Settembre 2009 - Volume XII - numero 7
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Casi contributivi
Un esordio particolare di emicrania con aura
1Medico
frequentatore, SC Pediatria e Neonatologia
2SC
Neurologia
3SC
Pediatria e Neonatologia
Ospedale
S. Croce, ASL TO 5, Moncalieri, Torino
Indirizzo
per corrispondenza: carmelina_calitri@libero.it
A
PARTICULAR ONSET OF MIGRAINE WITH AURA: A CASE REPORT Keywords
Migraine,
Confusional state, Familiar haemiplegic migraine Summary A 12-year-old girl arrived in emergency unit in acute confusional state. She had a sudden onset of dizziness, nausea, vomiting, left fronto-temporal headache with right head and arm haemiparesis. Clinical examination and imaging were negative; blood tests showed an increased neutrophil count and altered INR. Electroencephalography revealed aspecific disfunction and left cerebral suffering, without signs of epileptic seizures. Since her father experienced a similar episode, we diagnosed onset of familiar haemiplegic migraine (FHM). |
Riassunto
Riportiamo
il caso di una ragazza di 12 anni giunta in pronto soccorso (PS) in
stato confusionale acuto. In anamnesi, insorgenza improvvisa di
vertigini, nausea, vomito, cefalea fronto-temporale sinistra con
emiparesi faciobrachiale destra. L’esame obiettivo e di imaging
sono risultati negativi; agli esami ematologici evidenza di
leucocitosi neutrofila e alterazione dell’INR. Alla
registrazione EEGrafica presenza di segni di aspecifica disfunzione e
sofferenza cerebrale sinistra, senza elementi epilettiformi. Per
anamnesi positiva per episodio simile nel padre, si pone diagnosi di
esordio di emicrania emiplegica familiare (FHM).
Parole
chiave: emicrania con aura, stato confusionale acuto, emicrania
emiplegica familiare, caso clinico
La
comparsa di “mal di testa” nel bambino registra
un’incidenza crescente con l’aumentare dell’età:
è del 3-8% a 3 anni, del 37-50% a 7 anni, per arrivare al
57-82% tra i quindicenni. L’inquadramento diagnostico della
cefalea in urgenza necessita di attenta diagnosi differenziale fra
forme primarie e secondarie a patologie cerebrali acute, in
particolar modo quando il quadro clinico si configura come stato
confusionale acuto.
G. è
una ragazza di 12 anni. Ha una anamnesi familiare positiva per
patologie trombo-ischemiche cardiovascolari e intolleranza glucidica.
In tarda
mattinata, durante un compito in classe, accusa l’improvvisa
comparsa di vertigini, nausea, emiparesi facio-brachiale destra e
cefalea fronto-temporale sinistra. All’arrivo a casa insorgono
disartria e vomito. Del tutto assenti alterazioni del visus.
Trasportata
in PS in stato confusionale, la ragazza non sa dire dove si trova e
come vi è giunta; non riconosce il padre e non ricorda i nomi
dei familiari; sa però riferire il suo nome ed è in
grado di riconoscere semplici oggetti, malgrado presenti un’evidente
disartria accompagnata da afasia nominum.
E'
apiretica, con obiettività clinica negativa. E’ soporosa
ma risponde ai comandi verbali. Sono assenti segni meningei e
neurologici focali. L’arto superiore destro, dolente alla
palpazione, è caratterizzato da dubbia ipostenia.
Gli esami
ematologici non presentano alterazioni di rilievo, a esclusione di
una leucocitosi neutrofila (WBC 17700 cell/mmc con 82,7% granulociti
neutrofili). Gli indici di flogosi sono negativi, così come
sono in range aPTT, fibrinogeno e D-dimero; l’INR risulta
lievemente aumentato (1,27, vn 0,85-1,25).
Funzionalità
epatica, renale, glicemia ed elettroliti hanno valori di norma. Lo
screening per le principali sostanze d’abuso (etanolo,
barbiturici, benzodiazepine, antidepressivi triciclici, oppiacei,
cannabinoidi e amfetamine) è negativo.
Alla
radiografia diretta dell’arto superiore destro, eseguita per
escludere una comorbidità traumatica, non sono evidenti
lesioni e i capi articolari sono congruenti.
La TC
encefalo senza m.d.c. non evidenza alterazioni densitometriche
riferibili ad emorragie o a forme espansive sovra e sottotentoriali.
Una RMN senza m.d.c., eseguita per il persistere della
sintomatologia, conferma la negatività per lesioni a carico
delle diverse strutture encefaliche.
Il quadro
va incontro a completa risoluzione dopo circa 8 ore dalla sua
insorgenza.
Vengono
ripetuti gli ematochimici, che evidenziano la scomparsa della
leucocitosi neutrofila e confermano la negatività di tutti gli
altri parametri. Uno screening per alterazioni trombofiliche risulta
anch’esso negativo.
La
paziente viene sottoposta a registrazione elettroencefalografica: il
tracciato presenta segni di aspecifica disfunzione e sofferenza
cerebrale sinistra, con la prevalenza di frequenze lente theta
polimorfe, di media ampiezza, maggiormente evidenti sui quadranti
antero-posteriori; si aggiungono onde lente delta a 2-2,5 hz, di alto
voltaggio, a culminazione aguzza, monomorfe, sui quadranti anteriori,
con tendenza alla diffusione controlaterale. Non sono presenti tipici
grafoelementi epilettiformi, come viene confermato da una successiva
registrazione.
A una
angioRMN, eseguita allo scopo di evidenziare eventuali malformazione
vascolari, non compaiono anomalie di significato patologico a carico
dei vasi intracranici, sia in condizioni basali che dopo iniezione di
m.d.c.
Sulla
base della storia clinica, e in presenza di rilievo anamnestico di
episodio di verosimile emicrania accompagnata da afasia ed emiparesi
nel padre, viene posta diagnosi di emicrania con aura prolungata.
Le
caratteristiche di un attacco emicranico in età
pediatrica differiscono da quelle dell’adulto1:
sintomi autonomici quali nausea, vomito, pallore, dolori addominali
sono più pronunciati, mentre parestesie e paresi agli arti
sono di più raro riscontro. Uno stato di emicrania
confusionale acuta, caratterizzato da aura con confusione,
disorientamento, amnesia, è altresì più comune
nei soggetti giovani, e può caratterizzare l’esordio
clinico di una cefalea primaria che si configurerà come
emicrania con aura2.
La
diagnosi di emicrania confusionale acuta è stata, in questo
caso, formulata dopo l’esclusione di tutte le altre cause
traumatiche, infettive, tossicologiche, vascolari e neurologiche che
avrebbero potuto determinare il quadro descritto3. L’iter
diagnostico in urgenza della cefalea in età pediatrica4
prevede una anamnesi accurata, un esame obiettivo generale e
neurologico con valutazione del fundus oculi; infine, l’esecuzione
di esami ematochimici e strumentali qualora siano presenti fattori di
rischio per cefalee secondarie. Indagini di neuroimaging (TC, RMN,
angioRMN) non sono infatti giustificate routinariamente, e debbono
essere effettuate nei seguenti casi:
- pazienti con segni neurologici;
- pazienti con sintomi neurologici, ma obiettività clinica negativa;
Anamnesi
familiare positiva per:
Anamnesi
personale positiva per:
|
|
Nel caso
descritto, il rilievo di familiarità per patologie
cardiovascolari, l’insorgenza improvvisa della cefalea, della
disartria e dei sintomi sensitivi e motori hanno imposto indagini
strumentali approfondite.
L’EEG,
pur non essendo una tecnica affidabile per escludere una patologia
intracranica né per porre diagnosi certa di cefalea primaria,
trova indicazione nei pazienti che abbiano presentato perdita di
coscienza o sintomi di tipo epilettico, fornendo informazioni utili
nella diagnosi differenziale. Permette inoltre di esplorare una
eventuale comorbidità tra emicrania ed epilessia, importante
anche ai fini del trattamento farmacologico.
L’emicrania
confusionale acuta viene generalmente indicata, in letteratura, come
variante della amnesia transitoria globale (TGA)5.
I criteri per la diagnosi di TGA6 esposti da Caplan
nel 1985 sono:
- improvviso cambiamento di comportamento nel paziente, talmente marcato da giustificare un accesso in PS;
- presenza di agitazione, amnesia anterograda e retrograda;
- preservazione di coscienza, identità personale e capacità di svolgere normali attività;
- assenza di segni neurologici di significato patologico;
- completa regressione del disturbo in poche ore, con permanenza di un gap amnesico relativo all’accaduto;
- anamnesi negativa per traumi o epilessia.
Il
presente caso clinico risponde solo in parte ai suddetti criteri:
manca infatti il gap amnesico, poiché la paziente riferisce di
ricordare il trasporto in ambulanza e i volti dei medici. Il quadro
fa quindi deporre per un disturbo acuto di tipo afasico.
L’inquadramento
diagnostico delle cefalee ha subito una modificazione nel 2004 con
l’introduzione della nuova classificazione ICHD-II (7): in
particolare, la definizione di “emicrania con aura prolungata”
è stata abbandonata, poiché la maggior parte dei
soggetti nei quali questa forma si manifesta presentano
successivamente altri attacchi che soddisfano i criteri
classificativi di uno dei sottotipi di emicrania con aura.
L’anamnesi
positiva nel padre per episodio sovrapponibile, e la presenza di
emiparesi destra nel corredo sintomatologico della paziente, possono
far ipotizzare una forma di emicrania con aura detta “emiplegica
familiare” (FHM) (Tabella 3).
|
La FHM8
è una rara patologia geneticamente determinata, trasmessa con
carattere autosomico dominante, il cui elemento caratterizzante è
la presenza di deficit motorio nel corso dell'aura, per lo più
unilaterale, in associazione a disturbi sensitivi, visivi o del
linguaggio; segue poi la comparsa di cefalea. Nel 40% circa dei
pazienti si manifestano crisi più gravi con coma o stato
confusionale, emiplegia prolungata e febbre. L'età d'esordio,
la sintomatologia, la frequenza delle crisi e il decorso della
malattia possono variare da un paziente all'altro, anche nell’ambito
della stessa famiglia.
La
patogenesi della FHM è riconducibile a mutazioni a carico di
tre diversi geni (Tabella 4), codificanti per
canali voltaggio-dipendenti di membrana, la cui alterazione comporta
uno stato di ipereccitabilità neuronale9-10.
FHM1
|
Mutazioni
puntiformi nel gene CACNA1A (cr. 19p13.1) che codifica per
subunità a4 del canale voltaggio dipendente del Ca2+ (50%
dei casi FHM). |
FHM2
|
Mutazioni
del gene ATP1A2 (cr. 1q21-23) che codifica per la subunità
a2 della Na+-K+ ATPasi. |
FHM3
|
Mutazioni
gene SCN1A (cr. 2q24) che codifica per la subunità a1 del
canale voltaggio dipendente del Na+ espresso nei neuroni corticali |
Le forme
genetiche di FHM non differiscono dal punto di vista della
presentazione clinica, ad eccezione della FHM1 in cui sintomi di tipo
basilare predominano su quelli tipici dell'aura, ed è
possibile una comorbidità con atassia e crisi epilettiche.
La
diagnosi di FHM11 viene formulata unicamente su base
clinica e anamnestica secondo i criteri ICHD-II, come accade per le
altre cefalee primarie. Nella pratica clinica sono attualmente
raccomandati test genetici molecolari esclusivamente per i soggetti
con FHM1, data la sua correlazione con l’atassia
spinocerebellare tipo 6 e l’atassia episodica tipo 2. L’analisi
genetica viene effettuata mediante tecniche di biologia molecolare
con estrazione di DNA dalle cellule ematiche, amplificazione dei geni
interessati mediante PCR e loro sequenziamento. L’analisi va
condotta sul probando e sui familiari di primo grado. Bisogna
sottolineare che solo il 50% dei pazienti con FHM1 ha una mutazione
identificabile.
L’ipotesi
diagnostica formulata per il presente caso clinico troverà
conferma qualora insorga almeno un altro episodio di emicrania con le
caratteristiche tipiche della FHM: il follow up della paziente è
al momento negativo per altri episodi. Qualora l’aura non fosse
più caratterizzata da deficit motori, sarà necessario
riclassificare la cefalea nell’ambito della ICHD-II.
L’esordio
di emicrania con aura nel paziente pediatrico può essere
improvviso e caratterizzato da sintomi e segni neurologici del tutto
atipici. Priorità essenziale nell’inquadramento
diagnostico in urgenza è l’esclusione di cefalee
secondarie a processi acuti che possano compromettere nell’immediato
la vita del paziente: nel caso descritto era essenziale escludere la
patologia cerebrovascolare data la familiarità anamnestica
della ragazza. La scelta delle indagini ematologiche e strumentali da
effettuare deve essere dettata dall’anamnesi e dal sospetto
clinico, privilegiando le procedure non invasive. La cefalea primaria
risulta quindi una diagnosi di esclusione, poiché nessuna
tecnica diagnostica permette di evidenziare alterazioni sensibili e
specifiche per questo tipo di patologia.
1.
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