Aprile 2003 - Volume VI - numero 4
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Casi contributivi
Trombocitosi
grave e anemia sideropenica: un caso clinico
SC di
Pediatria, PO di San Vito al Tagliamento, ASS n°6 "Friuli
Occidentale"
Extreme
thrombocytosis and iron deficiency anemia : a case report.
Summary
We report
a case of a 11-year-old boy with extreme thrombocytosis secondary to
iron deficiency anemia and whose platelet count rapidly returned to
normal value after oral iron therapy.
Iron
deficiency anemia is a known cause of increased platelet counts but
the mechanisms causing this reactive thrombocytosis are unclear.
Secondary thrombocytosis usually consists in only moderate increasing
of platelet counts. Rarely there are reported cases of iron
deficiency anemia with secondary extreme thrombocytosis (more than 1
million/cu. mm) as in our patient. Even if a reactive thrombocytosis
is usually considered a benign and temporary phenomenon, there are
reported cases of pediatric patients with iron deficiency anemia and
reactive thrombocytosis who developed severe thrombotic
complications, like cerebral infarction by cerebral venous
thrombosis. In our young patient no thrombotic complications occured.
The importance of vigorous treatment of iron deficiency anemia in
preventing eventual complication of secondary thrombocytosis is
emphasized. Antithrombotic/antiaggregant prophylaxis may be a
reasonable approach in those cases with a particularly severe
thrombocytosis or with other risk factor for thrombosis
(immobilization, hyperviscosity, vessel damage, permanent iron
deficiency).
Il
caso
BM,
maschio di 13 anni, nato e vissuto in Burkina fino a cinque mesi fa.
Negate patologie di rilievo e ricoveri precedenti. Anamnesi familiare
negativa. Inviatoci dal curante per accertamenti in merito ad anemia
microcitica scoperta da un prelievo eseguito per astenia, anoressia
ed episodica cefalea soprattutto dopo sforzi e per la quale il
ragazzo assumeva saltuariamente aspirina.
All'E.O.:
peso 44 Kg, altezza 153 cm. Buone condizioni di nutrizione e
trofismo. Solo lieve pallore delle mucose, soffio sistolico dolce 1/6
al mesocardio con ECG normale, minima splenomegalia (1-2 cm
dall'arco), senza epatomegalia.
Esame
urine: negativo. Esame feci negativo per sangue occulto ma positivo
per rare cisti di Entamoeba coli. Esami ematici: piastrine
1.470.000/mmc, Hb 7.2 g/dL, GR 4.120.000/mmc, Hct 22%, MCV 55 fL, MCH
17.5 pg, RDW 29.8 %, reticolociti 0,9 %, ferritina 2 ng/mL, sideremia
8 mcg/dL, trasferrina 463 mg/dL, saturazione della trasferrina 1%.
Negativa la ricerca del plasmodio e normali altri esami tra cui
elettroforesi dell'emoglobina (Hb A2 2%, HbF 1.9%, assenza di bande
anomale), conta leucocitaria (GB 7950/mmc di cui 4.000 neutrofili,
2.400 linfociti, 800 monociti e 600 eosinofili), indici di flogosi,
creatininemia, transaminasi, bilirubinemia. Negativi i test
sierologici per celiachia, epatite A, B, C, HIV 1-2.
Il
controllo dell'emocromo dopo una settimana confermò
piastrinosi ingravescente (1.700.000/mmc)
Per la
severa anemia sideropenica, verosimilmente cronica e probabilmente da
scarso apporto marziale alimentare, avviammo terapia orale con ferro
solfato (Ferrograd 100 mg al giorno per 2 mesi). Data la trombocitosi
consigliammo anche profilassi antiaggregante piastrinica con acido
acetilsalicilico 300 mg alla settimana. Contro entamoeba e altri
eventuali protozoi somministrammo infine 2 cpr di tinidazolo.
Al
controllo dopo quattro settimane di terapia marziale l'emocromo era
nettamente migliorato, con normalizzazione della conta piastrinica:
piastrine 394.000/mmc, Hb 11.3 g/dL, GR 5.100.000/mmc , HCT 37%, MCV
74 fL, MCH 23 pg, RDW 32%,. Il ragazzo non lamentava più
cefalea od altri sintomi.
In
conclusione: anemia sideropenica con piastrinosi secondaria di entità
davvero inusuale e risolta da terapia marziale.
Discussione
La
trombocitosi in età pediatrica è un evenienza piuttosto
comune, ma la letteratura su questo argomento è scarsa e
contradditoria. Definendo trombocitosi una conta piastrinica
superiore a 500.000/mmc, l'incidenza negli esami ematici di routine
in ambito ospedaliero in età pediatrica è stimata fra
il 3 e il 13% (1). Nella maggioranza dei casi si tratta di
trombocitosi reattive ad infezioni soprattutto batteriche (polmoniti,
meningiti, osteomieliti, artriti settiche, gastroenteriti ecc) ed in
particolare nei bambini di età inferiore a 5 anni.
Altre
trombocitosi reattive sono descritte in corso di malattia di
Kawasaki, malattie infiammatorie acute e croniche, traumi e
chirurgia, malattie renali, ipossiemia, prematurità, malattie
gastrointestinali, farmaci, precedenti perdite piastriniche, asplenia
anatomica o funzionale, neoplasie (1-6).
Molto
meno frequenti in età pediatrica sono le trombocitosi
primitive o clonali dovute a difetti delle cellule staminali, quali
trombocitemia essenziale, leucemie, policitemie vere ecc.
La
trombocitosi reattiva alla carenza di ferro è una eventualità
nota ma le sue cause non sono state chiarite. Non tutte le anemie
sideropeniche si accompagnano a trombocitosi nè esiste una
relazione diretta con la severità dell'anemia.
Alcuni
studi hanno dimostrato che in pazienti con anemia sideropenica alcune
funzioni piastriniche sono deficitarie, in particolare l'aggregazione
piastrinica forse a causa di un difetto nell'attivazione di enzimi
contenenti ferro e che tali disfunzioni piastriniche si normalizzano
dopo terapia marziale (7,8).
Gli studi
sulle citochine trombopoietiche nella patogenesi della trombocitosi
reattiva sono contradditori. Alcuni lavori suggeriscono un ruolo
dell'interluchina 6 (nota citochina promotrice della
megacariocitopoiesi) i cui livelli sierici aumenterebbero nei
pazienti con trombocitosi reattiva rispetto a quelli con forme
primitive (9,10,11). Invece la trombopoietina circolante, aumentata
nelle trombocitosi primitive, non sembra in gioco nella patogenesi
delle trombocitosi secondarie (12,13). In un altro studio recente
sono stati dosati i livelli di varie citochine trombopoietiche
(trombopoietina, eritropoietina, leucemia inhibitory factor,
interluchina 6 e 11) in due gruppi di donne con anemia sideropenica
con e senza trombocitosi, prima e dopo trattamento marziale (14).
Eccetto l'eritopoietina (EPO), non sono state trovate modificazioni
significative per le altre citochine trombopoietiche prima e dopo la
terapia marziale, suggerendo che queste ultime (compresa l'Il-6) non
siano coinvolte nella patogenesi della trombocitosi reattiva ad
anemia sideropenica. Tuttavia anche il ruolo dell'EPO è stato
messo in discussione. Infatti, pur trovando una correlazione tra
elevati livelli di EPO e aumentata conta piastrinica le stesse
modificazioni tendenziali dei livelli di EPO sono presenti nei
pazienti con anemia sideropenica e normali livelli di piastrine.
In genere
l'aumento della conta piastrinica è più marcato nelle
forme primitive rispetto alle trombocitosi reattive comprese quelle
secondarie ad anemia sideropenica in cui l'aumento del numero delle
piastrine è moderato, generalmente inferiore a 800.000 /mmc
(1,3).
Nel
nostro caso la trombocitosi era davvero inusuale (1.470.000-1.700.000
plt/mmc). La sua normalizzazione dopo terapia marziale conferma la
natura secondaria della trombocitosi. Dagli accertamenti eseguiti non
erano inoltre emersi fattori concomitanti che potessero spiegare la
trombocitosi, come per esempio infezioni o flogosi.
La
maggior parte degli autori considerano la trombocitosi un fenomeno
benigno e non associato a rischio significativo di accidenti
trombotico-emorragici (1,2,3,4,5). Sono tuttavia segnalati alcuni
casi aneddotici, anche pediatrici, di complicanze trombotiche e
infarti cerebrali associati a trombocitosi reattiva ad anemia da
carenza di ferro (14-19). In alcuni casi erano presenti altri fattori
di rischio come disidratazione o sindrome nefrosica (14,15) mentre in
altri non erano emerse condizioni protrombotiche aggiuntive alla
trombocitosi secondaria ad anemia sideropenica (16-19).
Nel
nostro caso non si sono verificate complicanze trombotiche anche se
la cefalea lamentata inizialmente dal ragazzo e l'entità della
trombocitosi ci aveva indotto prudenzialmente alla profilassi con
acetilsalicilato. Questa opzione ci sembrava ragionevole specie in
caso di trombocitosi particolarmente elevate (> 1milione/mmc).
Il
contributo
Il nostro
caso suggerisce che si possono verificare trombocitosi estreme
(piastrine >1.5 milioni/mmc) secondarie ad anemia sideropenica.
La
trombocitosi reattiva all'anemia sideropenica si normalizza
rapidamente dopo terapia marziale e ciò agevola la diagnosi
differenziale con altre trombocitosi.
L'eziopatogenesi
della trombocitosi secondaria ad anemia non è chiara.
Sono
riportati in letteratura sporadici casi di complicanze trombotiche.
Nei casi
di trombocitosi rilevante è ragionevole la profilassi
antiaggregante.
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