Maggio 2001 - Volume IV - numero 5
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Casi contributivi
Un
caso di leucodistrofia metacromatica tardo- infantile ad esordio
simil-autistico
*U.O.
Pediatria.
**Servizio
di Neuropsichiatria infantile A. O. "San Giuseppe Moscati"
Avellino
Metachromatic
leucodystrophy started as an autistic syndrome
Keywords:Autism,
Metachromatic leucodystrophy
Summary
Report of
a case of metachromatic leucodystrophy of type I started as an
autistic syndrome (behaviour disorders, mutacism) which rapidly
developed (few months) well-defined neurological symptoms.
Abstract
Description
of a clinical case of Metachromatic Leucodistrophy (MLD) - Type I
(Late Infantile Form), with shortly atypical onset (later onset,
initial prevalence of the loss of contact with environment). It's
analyzed the case, the syndrome, the diagnostic course of this case.
Il
caso
Un
bambino di 3 aa. 9/12 viene condotto presso il P.S. Pediatrico per
crisi convulsiva in iperpiressia. All'ingresso presenta obnubilamento
del sensorio e ipertono all'emilato sinistro; iper-reflessia
osteotendinea, simmetrica; non si apprezzano segni della serie
meningea. Nulla a carico degli altri organi e apparati. La crisi
convulsiva ha la durata di circa trenta minuti. Gli esami di
laboratorio sono nella norma.
II
piccolo é nato a termine da gravidanza normocondotta, peso
alla nascita Kg 3,800. Sviluppo psicomotorio nella norma.
Anamnesi
patologica remota: ipoglicemia in epoca neonatale; crisi di ipertono
all' età di due mesi.
Anamnesi
patologica prossima: da circa quattro mesi presenta disturbi
comportamentali con regressione del linguaggio (da una iniziale fase
disartrica sino a mutismo e/o poche parole strutturate a valore non
comunicativo) interpretati come "atteggiamento autistico"
probabilmente secondario alla nascita della sorellina.
Nelle ore
successive l'esame neurologico evidenzia ulteriormente scarsa
partecipazione all'ambiente, Babinski presente bilateralmente,
andatura a base allargata con lateropulsione.
L'E.E.G.
mostra segni di sofferenza cerebrale ad espressione diffusa, con
prevalenza in ambito medio-posteriore bilateralmente (attività
lenta ad aspetto pseudoritmico in regione P-T-O), reperto peraltro
confermato successivamente.
T.C.
cranio (senza m.d.c.): diffusa accentuazione della ipodensità
della sostanza bianca emisferica bilaterale, senza rilievo di effetto
massa (fig. 1).
L'episodio
convulsivo in iperpiressia, la sofferenza cerebrale evidenziata
all'EEG, l'ipodensità della sostanza bianca rilevata alla TAC
imponevano la diagnosi differenziale tra una patologia degenerativa
(ipotesi più probabile) o una patologia
infiammatoria-infettiva del SNC, e di valutare ulteriormente
l'ipotesi diagnostica d'ingresso.
Per
questo motivo il piccolo veniva trasferito in ambiente specialistico
dove, sulla base di adeguati esami strumentali (RMN,
elettromiografia, potenziali evocati) e di laboratorio (dosaggio
degli enzimi lisosomiali) è stata posta diagnosi di
"Leucodistrofia metacromatica", variante tardo-infantile.
Si tratta di una patologia degenerativa della sostanza bianca,
geneticamente determinata, ad ereditarietà autosomica
recessiva dovuta a deficit dell'enzima Arilsolfatasi A.
Lo studio
genetico della famiglia ha rilevato lo stato dì portatore dei
genitori, mentre la sorellina è risultata sana.
Attualmente
il piccolo segue un programma riabilitativo e una terapia sintomatica
in attesa di trapianto di midollo.
Fig.
1.
T.C.
del caso
Netta
accentuazione dell'ipodensità della sostanza bianca
Il
Problema
Di fronte
a un paziente con regressione delle acquisizioni psicomotorie, si
impone un adeguata valutazione clinica primariamente "organicistica".
Risulta fondamentale un adeguata visione dei segni clinici obiettivi,
cercando positività, anche minime, dell'esame neurologico e
successivamente di tutti i reperti strumentali e di laboratorio a cui
possiamo accedere. Infatti nel nostro caso contro l'ipotesi
diagnostica di "autismo" deponevano fortemente l'esame
neurologico specificamente positivo, oltre che i reperti strumentali
e particolarmente la T.C., che mostrava i segni di sofferenza a
carico della sostanza bianca; un'ulteriore ipotesi diagnostica
possibile poteva essere una patologia infiammatoria sub-acuta, del
tipo P.E.S.S., caratterizzata dall'esordio di tipo "caratteriale"
e dalla progressività delle alterazioni: contro la stessa
deponevano i reperti E.E.G. non specifici, l'assenza di infezione
morbillosa pregressa, ed ancora l'età del piccolo.
Pertanto
questi segni specifici, oltre che la storia clinica, indirizzavano
fortemente l'ipotesi verso una patologia degenerativa progressiva a
carico del S.N., e di qui l'indirizzo diagnostico seguito.
Le
leucodistrofie sono disordini progressivi geneticamente determinati
che colpiscono il cervello, il midollo spinale ed i nervi periferici.
La guaina mielinica è costituita da varie sostanze,
prevalentemente lipidiche, a struttura chimica complessa. Ogni
leucodistrofia colpisce una ed una sola di queste sostanze, da cui la
variabilità clinica, strumentale e laboratoristica delle varie
forme. Caratteristica similare a tutte è la guaina mielinica
alterata strutturalmente, con successiva degenerazione della stessa,
inquadrandosi come forme "dismielinizzanti" (in ciò
la distinzione da forme demielinizzanti, ove c'è distruzione
di mielina sana, a genesi prevalentemente disreattiva).
Caratteristica
è la progressività di queste forme, con varianti sia
cronologiche, sia sintomatiche.
Le
Leucodistrofie Metacromatiche (MLD) si associano ad accumulo di
sulfatide (o cerebroside solfato). L'accumulo di questi lipidi
determina una specifica, anomala, colorazione (metacromasia) delle
strutture nervose. Le MLD sono a trasmissione geneticamente
determinata causate dall'assenza dell'enzima Arilsolfatasi A, enzima
lisosomiale che catalizza l'idrolisi del cerebroside-solfato (o
solfatide) per formare galatto-cerebroside: la conseguenza è
l'accumulo del solfatide primariamente nel SNC, ma anche nel SNP.
Presentano complessivamente un'incidenza di 1/100.000.
La
trasmissione della malattia avviene secondo la modalità
autosomica recessiva, con diversi geni coinvolti. La localizzazione
del gene dell'Arilsolfatasi A è in prossimità della
fine del braccio lungo del cromosoma 22 (22q13.31-qter).
Si
distinguono, sulla base dell'età d'esordio della malattia (ed
anche della gravità e rapidità del decorso della
medesima), tre varianti:
a) forma
tardo-infantile (tipo I), 12-18 mesi
b) forma
giovanile (tipo II), 4 - 12 anni
c) forma
adulta (tipo III), post-puberale
La prima,
di nostro interesse, è caratterizzata dal progressivo
deterioramento di abilità quali deambulazione e linguaggio,
dopo un periodo di sviluppo apparentemente normale. Una volta apparsi
i primi sintomi, c'è una rapida progressione nei mesi
successivi, con alternanza di periodi di stabilizzazione e
peggioramento. Si arriva progressivamente alla perdita
dell'autonomia, del linguaggio, sino ad essere allettati. Possono
comparire convulsioni, ed ancora contratture dolorose (da
spasticità). Infine si verifica perdita della relazione e
cecità, sino a difficoltà nell'alimentazione, tali da
rendere necessarie l'alimentazione enterale. Il decesso sopravviene
per infezioni intercorrenti. Oggi sono possibili sopravvivenze di
alcuni anni.
Diagnosi
Difficoltà
nell'andatura, declino intellettivo o alterazioni comportamentali
suggeriscono una patologia della sostanza bianca, tale da condurre ad
adeguati studi, sia per immagini sia biochimici e neurofisiologici.
Iperproteinorrachia,
diminuzione della velocità di conduzione motoria ed
alterazioni dei potenziali evocati, sono di aiuto alla diagnosi.
Alterazioni diffuse ed omogenee a carico della Sostanza Bianca alla
T.C. o meglio alla R.M. inducono fortemente ad inquadrare la
situazione nell'ambito delle LD. L'approccio biochimico risulta
infine determinante per l'inquadramento nosologico, in aggiunta e
sulla guida del quadro clinico.
L'esame
specifico delle MLD consiste nella dimostrazione del deficit di
Arilsolfatasi A nei leucociti; la misurazione dell'escrezione
urinaria di solfatidi (aumentata) oppure la dimostrazione di depositi
metacromatici in biopsie del nervo surale sono di ausilio nelle forme
incerte.
Terapia
Allo
stato non esiste terapia specifica, se non quella sintomatica
associata a quella riabilitativa. Sono stati tentati approcci sia
sostitutivi sia di deprivazione di precursori, con scarsi risultati.
Attualmente
viene tentato il trapianto di midollo osseo, che ha mostrato in
diversi casi rallentamento o arresto della progressione della
malattia; risulta più efficace quanto più precocemente
utilizzato; non si possono ancora trarre conclusioni su una
validazione definitiva. Sono peraltro sub judice ancora tutte le
problematiche connesse ai donatori ed a i rischi del trapianto
stesso.
Bibliografia
K.F.
Swaiman. Paediatric Neurology. Principles and practice. Mosby C.
Baltimore, 1989
R.D.
Adams, M. Victor, A.H. Ropper. Principi di Neurologia. McGraw-Hill
libri Italia 1998
"Love
and Science 2000" 19th Leucodystrophies National Conference.
Illinois, July 2000, 20-23
VV. AA.
Leukodystrophies: evaluation of therapies 1999. U.L.F. News, vol. 17,
n. 1
Vuoi citare questo contributo?