Aprile 2011 - Volume XIV - numero 4
M&B Pagine Elettroniche
Caso contributivo
Un
caso di Kawasaki “full optional”
1Clinica
Pediatrica, IRCCS Burlo Garofolo, Università di Trieste
2Dipartimento
di Pediatria, Ospedale di Monfalcone (Gorizia)
Indirizzo
per corrispondenza: ggortani@hotmail.com
A
case of “full optional” Kawasaki disease
Kawasaki
disease, Multiorgan involvement, Steroids
Abstract
We
describe a case of severe Kawasaki disease characterized by
multiorgan involvement and rapid progression of symptoms. Severe
diarrhoea with hypoproteinemia, refractory hypokalaemia and
incipient cardiac failure are the main features of the presented
case. A short review of the use of steroids in kawasaki disease
and of cardiac involvement management is provided. Prevalence of
associated presenting symptoms is also reported. |
|
Gli
Autori descrivono un caso grave di malattia di Kawasaki
caratterizzato da coinvolgimento multiorgano e rapida progressione
dei sintomi. Le principali caratteristiche del caso sono diarrea
severa con ipoprotinemia, ipopotassemia refrattaria e insufficienza
cardiaca incipiente. Viene presentata una breve revisione
sull’utilizzo degli steroidi nella malattia di Kawasaki e sulla
gestione del coinvolgimento cardiaco. Inoltre viene descritta la
prevalenza dei sintomi associati al caso.
Igor
(nome di fantasia) è un bambino di 26 mesi, trasferitoci in
urgenza per un quadro di severa ipoprotidemia e diselettrolitemia (Na
127 mEq/l, K 2,7 mEq/l) riscontrati in corso di episodio febbrile. La
febbre era persistente da cinque giorni e si era accompagnata, negli
ultimi due giorni, a emissione di feci sfatte, a spruzzo, con
abbondante muco e qualche traccia di sangue, in assenza di vomito.
Per la contemporanea presenza di sfumata congiuntivite bilaterale,
micropoliadenopatia laterocervicale, rash dell’area del
pannolino e aspetto lievemente eritematoso delle labbra, era già
stato avvalorato il sospetto di malattia di Kawasaki (MK), ma quello
che lasciava qualche dubbio era la presenza di diarrea muco-ematica,
con severa compromissione delle condizioni generali e contemporaneo
riscontro di significativo disturbo elettrolitico, a rapida
insorgenza. Nei due giorni precedenti era stata somministrata terapia
antibiotica (ceftriaxone per via endovenosa), senza apparente
beneficio clinico e con progressivo aumento degli indici di flogosi
(VES 63 mm/h e PCR 10 mg/dl).
All’ingresso
presso il nostro reparto Igor era soporoso, sofferente. Le labbra
erano iperemiche, fissurate. Le palpebre arrossate ed esfoliate. Le
congiuntive iperemiche, ma poco visibili per la tendenza del piccolo
a mantenere gli occhi sempre chiusi. Le palme delle mani erano
arrossate e nell’area del pannolino si confermava la presenza
di una lesione intensamente eritematosa. All’auscultazione
cardiaca si evidenziava ritmo di galoppo e un soffio cardiaco 2/6
pansistolico. Era presente turgore giugulare, con moderata
epatomegalia. La frequenza respiratoria era aumentata, con murmure
vescicolare normoudibile.
Gli esami
confermavano la presenza dell’ iponatremia e
dell’ipopotassiemia (Na 128 mEq/l, K 2,91 mEq/l, Cl 93 mEq/l),
così come dell’ipoprotidemia (4,8 g/dl). Gli elettroliti
urinari erano suggestivi di iperaldosteronismo con inversione del
rapporto tra sodio e potassio (Na 13, K 36). Non vi era proteinuria.
La radiografia del torace (negativa poche ore prima) mostrava la
presenza di cardiomegalia, associata a modesto impegno polmonare
interstiziale bilaterale. L’ecocardiografia evidenziava un
cuore apparentemente sovraccaricato di volume, con moderata
disfunzione del ventricolo destro e lieve insufficienza tricuspidale
associata.
Igor in
sostanza appariva gravemente malato. La mancata risposta alla terapia
con il ceftriaxone e la presenza di tutti e cinque i criteri maggiore
per la MK lasciavano pochi dubbi sulla diagnosi, anche se eravamo al
5° giorno di febbre e rimanevano da spiegare la presenza di muco
e sangue nelle feci, l’ipoprotidemia (a volte presente nei casi
di MK), il severo disturbo elettrolitico. Per altro riusciva
difficile attribuire la disfunzione circolatoria solo a un
improbabile sovraccarico di volume (Igor era ipoprotidemico e dunque
ipovolemico) e il quadro appariva piuttosto quello di un possibile
interessamento cardiaco su base infiammatoria.
La
gestione terapeutica risultava inoltre molto delicata per la
necessità di dover nel contempo da un lato correggere lo
squilibrio proteico ed elettrolitico e dall’altro avviare il
trattamento con immunoglobuline, indubbiamente poco maneggevole per
gli elevati volumi e il basso potere oncotico rispetto all’albumina.
Veniva
quindi avviata la terapia con lo steroide per via endovenosa (2 mg/kg
di metilprednisolone), e successivamente si somministravano in rapida
successione l’albumina, la furosemide, l’acido
acetilsalicilico, le soluzioni elettrolitiche e di nuovo l’albumina,
il diuretico risparmiatore di potassio e, dopo circa sei ore
dall’ingresso, le immunoglobuline al dosaggio di 2 g/kg.
Le
condizioni cliniche di Igor in questo modo miglioravano rapidamente.
La febbre e la diarrea si risolvevano dopo la prima somministrazione
di steroide e anche il sodio si normalizzava nell’arco di poche
ore. Solo l’ipopotassiemia risultava di difficile correzione
(valori mai superiori a 2,3 mEq/l per le prime 24 ore di ricovero)
nonostante gli elevati apporti di potassio endovenoso (fino a 7
mEq/kg/die), il ricorso a diuretici risparmiatori di potassio e la
correzione dell’ipoprotidemia e dell’iposodiemia
concomitanti. In 48 ore si risolvevano anche il ritmo di galoppo e il
soffio cardiaco, con consensuale normalizzazione ecocardiografica
della disfunzione ventricolare e del rigurgito tricuspidale. Gli
enzimi cardiaci (troponina) si mantenevano sempre nella norma.
Dopo
cinque giorni Igor veniva quindi dimesso, con obiettività
cardiaca nella norma, assenza di febbre, franca desquamazione alle
dita delle mani. La terapia steroidea veniva mantenuta per sette
giorni complessivi (in associazione all’acido
acetilsalicilico). Al controllo ecocardiografico a tre settimane
dall’episodio non si apprezzava la dilatazione delle coronarie.
Il caso
presentato di MK ha degli elementi assolutamente tipici per la
formalizzazione della diagnosi, già al 3-4 giorno di febbre,
ma presenta alcuni elementi apparentemente “atipici” che
potevano orientare la diagnosi su altre cause1.
In
particolare quello che colpisce della storia sono la gravità
di presentazione della malattia, il coinvolgimento intestinale
(responsabile di alcune delle complicanze osservate) e
l’interessamento cardiaco, senza chiara evidenza di un quadro
di “classica” miocardite o di pericardite. Le riflessioni
che si ricavano possono essere riassunte nei seguenti quattro punti:
- Il possibile ritardo diagnostico a causa della compresenza di sintomi “confondenti”. La presenza di diarrea secretiva, ipoprotidemia severa e ipopotassiemia hanno portato se non a un vero ritardo nel trattamento, certo a un iniziale incertezza diagnostica. In letteratura sono riportati numerosi esempi di ritardo diagnostico di MK e nello specifico in una recente revisione viene sottolineato come circa il 60% dei soggetti presenti almeno un sintomo gastrointestinale nell’arco dei primi 10 giorni di malattia, il 28% tosse e il 15% artralgie, che a volte pongono delle incertezze diagnostiche2. Non viene fatto chiaro riferimento alla possibilità di una ipoprotidemia marcata in corso di diarrea, ma nel caso di Igor riteniamo che il riscontro fosse causato dalla perdita di muco (ricco in proteine) indotta dalla flogosi infiammatoria/ischemica della mucosa colica. A tale riguardo i casi di colite ischemica riportati in letteratura in corso di MK sono diversi, alcuni di questi con quadri emorragici severi3.
- Cortisone e Kawasaki. L’uso del cortisone nella MK è stato oggetto di numerose discussioni e controversie4,5. Al momento l’indicazione formale prevede che vada utilizzato nel casi che non hanno risposto alla seconda infusione di immunoglobuline (metilprednisolone in bolo alla dose di 30 mg/kg). Alcuni Autori ritengono che il suo utilizzo possa essere previsto in prima istanza anche nei casi esposti a maggior rischio di non risposta alla terapia con immunoglobuline. I criteri di selezione non sono tuttavia ancora universalmente accettati. Tra gli indici di gravità più diffusamente riportati vi sono il sesso maschile, l’ipoalbuminemia, l’età < 12 mesi, l’iposodiemia, la spiccata neutrofilia, valori di piastrine < 300.0006,7. Nel nostro caso la scelta dello steroide è stata determinata dalla gravità del quadro all’esordio, dovuto alla presenza di una iniziale colite ischemica e di un interessamento cardiaco con disfunzione di pompa. La risposta allo steroide che abbiamo osservato è stata immediata e inequivocabile, quasi l’espressione in vivo del vantaggio rispetto alle IVIg nell’indurre un rapido spegnimento della tempesta citochinica8.
- Kawasaki e cuore: ci sembra di poter affermare che “tutto ciò che non va nel cuore di un bambino in cui si sospetti una malattia di Kawasaki è la malattia di Kawasaki stessa (o almeno deve essere considerato tale fino a prova contraria)”. Nel caso di Igor poteva esserci l’iniziale dubbio che la disfunzione ventricolare osservata fosse secondaria a una condizione di sovraccarico o al disturbo elettrolitico. La veloce e completa risposta alla terapia antiinfiammatoria può fare ipotizzare che il disturbo funzionale osservato fosse riconducibile anche allo stato concitato della dinamica miocardica (ritmo di galoppo) secondario alla “tempesta citochinica” in atto. Per quanto riguarda i possibili esiti della malattia a livello miocardio (evidente o no che sia stato il coinvolgimento miocardio all’esordio), c’è da sottolineare che una recente revisione ha confermato l’aumentato riscontro ai controlli di follow-up (a cinque settimane) di dilatazioni coronarica anche in pazienti che all’esordio avevano presentato disfunzioni cardiache non coronariche (disfunzione ventricolare sinistra, rigurgito mitralico, dilatazione aortica)9, osservazioni che naturalmente impongono controlli ecocardiografici a distanza.
- Attenzione agli elettroliti: Sebbene la presenza di iposodiemia rappresenti una condizione ampiamente descritta in corso di malattia di Kawasaki10,11, non esistono invece segnalazioni in merito all’evenienza di ipopotassiemia. Nel caso di Igor riteniamo che le cause possano essere riferite a una possibile perdita intestinale o urinaria. Quest’ultima ipotesi sarebbe confermata dagli alti valori di potassio riscontrati all’esame urine. L’inversione del rapporto con il sodio deponeva per la presenza di iperaldosteronismo, ingaggiato verosimilmente dalla disfunzione cardiaca attraverso l’ormone natriuretico atriale12, ma poi probabilmente ulteriormente sostenuto dall’iposodiemia stessa (la sommatoria di questi due eventi potrebbe aver determinato la perdita così ingente di potassio). La correzione dell’ipopotassiemia in questi casi deve prevedere l’uso del potassio in infusione ma anche e soprattutto la correzione (attenta e graduale, evitando, in presenza di una disfunzione di pompa, il sovraccarico eccessivo di volumi) dell’ipoprotidemia e dell’iposodiemia, con l’uso concomitante di diuretici risparmiatori di potassio.
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