Marzo 1999 - Volume II - numero 3
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Appunti di Terapia
Profilassi
dell'endocardite batterica: nuove linee guida
La
profilassi dell'endocardite batterica è un tipo di
trattamento che viene eseguito dai pediatri con una discreta
frequenza, soprattutto nei soggetti che abbiano gravi alterazioni
cardiache o che siano stati sottoposti a interventi di correzione di
malformazioni cardiache. Un trattamento di prevenzione, come si sa,
può essere di tipo continuo, come nella prevenzione delle
ricadute della malattia reumatica, o, più spesso, viene
eseguito saltuariamente in occasione di interventi, anche di lieve
entità.
Dal 1955
le linee guida per la profilassi dell'endocardite batterica sono
state riviste per ben 7 volte. L'ultima raccomandazione
dell'American Hearth Association risale al 1997.
Queste
raccomandazioni sottolineano che l'incidenza dell'endocardite
batterica (EB) dopo la maggior parte degli interventi sui denti o di
chirurgia generale, è da considerarsi bassa, tanto è
vero che la maggior parte delle EB non può essere attribuita a
procedure chirurgiche di qualsiasi genere. Vi è d'altra
parte una generale tendenza all'uso eccessivo di antibiotici,
grazie al quale è facile la comparsa di ceppi resistenti e
l'aumento non necessario dei costi e delle reazioni avverse.
Situazioni
cardiache a rischio
Va in
primo luogo ricordato che fra le tante situazioni cardiache che
richiedono una profilassi, non tutte hanno la stessa importanza. Esse
vengono infatti suddivise in situazioni a rischio elevato, a rischio
moderato e infine a rischio trascurabile, sulla base della diversa
incidenza delle EB. I soggetti a maggior rischio sono quelli
con protesi valvolari cardiache, con storia precedente di
endocardite, con malattie congenite complesse e cianotizzanti, con
shunt o condotti sistemico-polmonari, artificialmente indotti. In
tutte queste condizioni l'uso della profilassi è sicuramente
indicata.
Il
prolasso della mitrale occupa un posto a sé stante. Viene
infatti riconosciuto che solo una piccola parte dei pazienti con
prolasso della mitrale sviluppa una EB: sono quelli con i prolassi
più consistenti, che permettono un ampi rigurgiti, come
dimostrato dalla presenza di click e di soffi ben udibili (utile in
questi casi la metodica Doppler). Rappresenta un'indicazione anche
la presenza di una valvola mitrale mixomatosa, con rigurgito.
Procedure
per le quali la profilassi è indicata
In
generale la profilassi è indicata per procedure che si
associno a sanguinamenti dai tessuti molli o duri, come la chirurgia
periodontale, la pulizia dei denti dal tartaro o comunque qualsiasi
intervento di tipo professionale sui denti. Nei casi in cui il
sanguinamento non sia prevedibile, la profilassi va praticata entro 2
ore e non oltre le 4 dall'intervento.
La
profilassi va anche praticata in caso di tonsillectomia o di
adenoidectomia, come per interventi che interessino la mucosa
respiratoria o che richiedano la broncoscopia con tubo rigido. Non
viene considerata a rischio l'endoscopia gastrointestinale, la
biopsia della mucosa, la biopsia profonda, la polipectomia e la
sfinterectomia. Nella chirurgia a carico dell'intestino la
profilassi con antibiotici è sempre indicata, specialmente nei
pazienti a rischio. Analogamente ci si comporta per la procedure
diagnostiche o chirurgiche a carico del tratto genito-urinario.
Tipo
di profilassi
Nelle
nuove linee guida ci sono anche cambiamenti a proposito del tipo di
antibiotico e delle dosi. Per procedure a carico dei denti, della
bocca, della vescica urinaria e dell'esofago, il regime
profilattico standard è stato ridotto da 3 a 2 g di
amoxicillina (per i bambini 50 mg/kg), da dare un'ora prima della
procedura. Non viene più usata una seconda dose.
Per i
soggetti allergici alla penicillina, viene consigliata la
clindamicina o una cefalosporina di 1° generazione o
l'azitromicina o la claritromicina. L'eritromicina non viene più
raccomandata.
Per i
pazienti appartenenti alla categorie ad alto rischio, come per
soggetti che vengano sottoposti a procedure a carico dell'apparato
gastrointestinale o delle vie urinarie, viene preferita la via
parenterale, con ampicillina + gentamicina o vancomicina +
gentamicina.
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