Giugno 2009 - Volume XII - numero 6
M&B Pagine Elettroniche
Appunti di Terapia
I
numeri necessari per trattare l'ittero del neonato con la fototerapia
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
Le linee
guida per il trattamento dell’ittero del neonato, secondo
l’Accademia Americana di Pediatria (AAP) sono riportate nella
Figura 1 e Figura 2,
rispettivamente per la fototerapia e per l’exsanguino-trasfusione.
Figura
1. Livelli sierici di bilirubina totale, confrontati con la
soglia per la fototerapia in 3 gruppi a rischio, secondo le
raccomandazioni dell’AAP. A = basso rischio (N=14591); B =
medio rischio (N = 7716); C = alto rischio (N= 240). (Newman TB et
al, 2009).
Figura
2. Livelli sierici di bilirubina totale, confrontati con la
soglia per la exsanguino-trasfusione nei 3 gruppi a rischio, secondo
le raccomandazioni dell’AAP. A = basso rischio (N=54); B =
medio rischio (N = 247); C = alto rischio (N= 53). (Newman TB et al,
2009).
Ciascuna
figura riporta le linee di soglia per i lattanti appartenenti a 3
differenti gruppi di rischio, a seconda dell’età
gestazionale (< 38 settimane o ≥ 38 settimane), del livello di
bilirubina e di altri segni di malattia. Determinando il gruppo a
rischio (a seconda dell’età gestazionale e della
positività al test di Coombs) e i livelli di bilirubina totale
nel sangue circolante e l’età sul grafico, i clinici
possono determinare se è necessaria la fototerapia o
l’exsanguino-trasfusione.
Lo scopo
di questo studio è quello di valutare l’efficacia
della fototerapia per determinare il numero necessario da
trattare (NNT) per prevenire che un neonato debba essere sottoposto a
una exsangino-trasfusione, e per identificare i predittori (Newman
TB, Kuzniewicz MW, Liljestrand P et al. Numbers
needed to treat with phototherapy according to American Academy of
Pediatrics Guidelines. Pediatrics 2009;123:1352-9).
Lo studio
ha interessato 12 ospedali, facenti parte del Nothern California
Kaiser Permanent Medical Care Program. Sono stati inclusi tutti i
nati vivi dal gennaio 1995 al 31 dicembre 2004 con un peso ≥ 2.000
g e la cui età gestazionale sia stata ≥ 35 settimane
(281.898 neonati). I dati sono stati ottenuti dallo studio dei
database. Ne sono stati selezionati 22.547 (8%) che avevano un
livello di bilirubina sierica totale superiore di 3 mg/dL la soglia,
stabilita dalll’AAP.
Sono
stati esclusi tutti i neonati con livelli di bilirubina coniugata (o
diretta) ≥ 2 mg/dL.
Risultati
Dei
22.547 neonati, 5.251 (23%) hanno ricevuto in ospedale la fototerapia
entro 8 ore dal dosaggio definitivo della bilirubina. Solo 354 (1,6%)
hanno superato la soglia, stabilita dalla linea guida per la
exsanguono-trasfusione, di cui 187 (0,8% sul totale dei 22.547
neonati e 53% dei 354 che avevano superato la soglia) entro 48 ore
dalla nascita.
Tabella
1. Predittori dei livelli di bilirubina totale che hanno
raggiunto i livelli per l’exsanguino-trasfusione entro 48 ore
dalla nascita
Parametri |
Dati |
Odds
ratio (IC 95%) |
P |
Sesso
maschile |
1,53
(1,12-2,11) |
0,008 | |
Età
gestazionale (in settimane) |
35
36
37
38
39
40
≥ 41 |
8,37
(3,38-20,69
11,77
(6,95-19,94)
7,29
(4,57-11,62)
3,09
(1,64-5,83)
1,44
(0,78-2,63)
-
0,72
(0,35-1,47) |
<
0,001
<
0,001
<
0,001
0,001
0,24
0,36 |
Peso
alla nascita per chilo |
1,34
(0,97-1,83) |
0,07 | |
Età
alla determinazione della bilirubina |
<
24 ore
24-
48
48-
72
72-
96
≥ 96 |
1,93
(1,32-2,82)
-
0,30
(0,17-0,51)
0,14
(0,08-0,25)
0,14
(0,07-0,28) |
<
0,001
<
0,001
<
0,001
<
0,001 |
Bilirubina,
livello minore della soglia per la fototerapia della AAP, in mg/dL |
da
-3 a -2
da
-2 a -1
da
-1 a 0
da
0 a < 1
da
1 a <2
da
2 a < 3 |
0,06
(0,02-0,14)
0,25
(0,09-0,64)
0,55
(0,30-1)
-
3,17
(1,97-5,09)
7,35
(5,08-10,63) |
<
0,001
0,004
0,05
<
0,001
<
0,001 |
Prova
di Coombs diretta positiva |
2,16
(1,18-3,94) |
0,01 | |
Fototerapia
a domicilio entro 1 giorno |
0,29
(0,03-3,15) |
0,31 | |
Fototerapia
in ospedale entro 8 ore con prova di Coombs negativa o mancante |
0,16
(0,07-0,34) |
<
0,001 | |
Interazione
prova di Coombs positiva/fototerapia |
3,46
(1,38-8,69) |
0,01 |
Dei 354,
278 (79%) avevano un livello massimo di bilirubina totale < 25
mg/dL e 350 (99%) il livello massimo di bilirubina totale inferiore a
30 mg/dL.
Fra i
neonati che non avevano una prova di Coombs diretta positiva, la
fototerapia entro 8 ore fu molto efficace (odds ratio aggiustato:
0,16). Per i neonati con livelli di bilirubina da 0 a 0, 9 mg/dL al
di sopra della soglia della fototerapia, il numero necessario da
trattare per risparmiare un’exsanguigno-trasfusione è
stato di 222 per i maschi e di 339 per le femmine, variando da 10 per
i maschi di meno di 24 ore di età, a 3.041 per femmine di
oltre 3 giorni.
La
fototerapia è risultata meno efficace per i neonati con test
di Coombs diretto positivo.
Tabella
2. Valutazione dell’NNT per la fototerapia (IC 95%) in
neonati di 3,3 kg, con prova di Coombs positiva, per sesso, età
gestazionale ed età al momento della valutazione della
bilirubina
Età
gestazionale in settimane |
NNT
(IC 95%) | ||||
Età
alla valutazione della bilirubina:
<
24 ore |
Età
alla valutazione della bilirubina:
24 <
48 ore |
Età
alla valutazione della bilirubina:
48 <
72 ore |
Età
alla valutazione della bilirubina:
≥ 72
ore | ||
Maschi |
35
36
37
38
39
40
≥41 |
14
(7-40)
10
(6-19)
16
(10-28)
35
(14-100)
74
(31-244)
106
(44-256)
148
(54-428) |
26
(14-57)
19
(12-39)
29
(20-58)
67
(31-215)
142
(62-554)
204
(98-487)
284
(127-780) |
83
(36-190)
59
(31-101)
95
(52-168)
222
(107-502)
476
(197-1385)
682
(367-1294)
953
(366-3017) |
171
(70-426)
122
(68-236)
196
(100-407)
460
(196-1352)
989
(373-3607)
1419
(634-3755)
1983
(676-8408) |
Femmine |
35
36
37
38
39
40
≥41 |
21
(12-49)
15
(11-26)
23
(16-39)
53
(23-134)
113
(58-342)
162
(75-400)
226
(92-702) |
40
(21-86)
28
(20-51)
44
(31-75)
102
(43-236)
217
(103-713)
312
(164-704)
435
(183-1140) |
126
(50-267)
90
(43-146)
145
(73-243)
339
(154-730)
729
(272-1730)
1046
(491-2136)
1461
(510-4842) |
261
(105-585)
186
(102-347)
300
(146-671)
705
(314-2016)
1516
(614-4520)
2176
(922-6107)
3041
(888-11096) |
Solo 3
neonati ricevettero l’exsanguino-trasfusione.
La
valutazione dell’NNT varia ampiamente a seconda dell’età
gestazionale, del sesso, e dell’età al momento della
valutazione della bilirubina, decisiva per la decisione del
trattamento.
Discussione
La
fototerapia è risultata efficace nel prevenire che i livelli
di bilirubina sierica totale raggiungessero i livelli di bilirubina
ai quali l’AAP raccomanda di eseguire
un’exsanguino-trasfusione: l’NNT può variare anche
di 300 volte, in relazione all’età del neonato, al
sesso, e all’età gestazionale. L’efficacia della
fototerapia è stata valutata complessivamente pari al’84-85%,
con un’efficacia minore nei nati con prova di Coombs positiva.
La
decisione di sottoporre un neonato alla fototerapia deriva
necessariamente dal bilancio fra evitare livelli pericolosi di
bilirubina ed evitare trattamenti non necessari: questa valutazione
rende anche necessario un approfondimento delle conoscenze sulla
definizione di “livello pericoloso di bilirubina”: al
momento attuale sappiamo che il rischio di ittero nucleare per
livelli di bilirubina totale al di sopra di quelli stabiliti
dall’AAP, è basso, ma purtroppo ancora non sappiamo
quale esso sia.
Considerazioni
personali
Una
pubblicazione utile perché conferma l’efficacia della
fototerapia (valutata intorno all’85%) nel controllo dei
livelli della bilirubina sierica.
Lo studio
ha lo scopo di facilitare al massimo la decisione di sottoporre un
neonato alla fototerapia sulla base di un bilancio fra “evitare
livelli pericolosi di bilirubina” ed “evitare trattamenti
non necessari”, con lo scopo di limitare un uso eccessivo di
questa pratica.
Le basi
sulle quali poggia questa pubblicazione sono le Linee Guida
dell’AAP (2004) e una ricerca a posteriori su 22.547
neonati con elevazione della bilirubina totale del siero. I dati
raccolti permettono inoltre la valutazione del “numero
necessario di soggetti da trattare” per evitare che un neonato
raggiunga livelli di bilirubina nei quali, secondo le Linee Guida
dell’AAP, sia da eseguire un’exsanguino-trasfusione. Il
livello di NNT riscontrato è risultato di 222 per i soggetti
di sesso maschile e 339 per i soggetti di sesso femminile.
L’unico
limite, che pongono gli stessi autori, riguarda il pericolo
che, trattandosi di uno studio retrospettivo, basato su codici
ospedalieri (in 12 ospedali), vi possano essere differenze o errori
di classificazione nell’esposizione alla fototerapia dei
diversi neonati; tuttavia le dimensioni del campione sono tali da
attenuare alcuni errori classificativi.
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