Marzo 2009 - Volume XII - numero 3
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Appunti di Terapia
Il
trattamento dell'otite media acuta senza antibiotici e il rischio di
mastoidite: studio di coorte retrospettivo in Inghilterra
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
L'otite
media acuta (OMA) è la più comune infezione dei
bambini, è la principale ragione per la quale un bambino viene
visitato da un pediatra ed è la condizione per la quale il
pediatra prescrive più spesso degli antibiotici.
L'otite
media colpisce tutte le età, ma soprattutto i bambini in età
prescolare.
Molti
episodi di OMA sono auto-limitantesi e non richiedono un trattamento
con antibiotici, ma va ricordato che l'OMA è la causa
principale di sordità e, sebbene raramente, può portare
a meningite e mastoidite.
Esiste
una grande varietà di comportamenti nei confronti del
trattamento antibiotico dell'OMA: alcuni medici sono più
sensibili a evitare inutili prescrizioni di farmaci antibiotici,
mentre altri sono più portati all'uso degli antibiotici in
tutti i casi di OMA, al fine di evitare le complicaze, come la
mastoidite.
In una
meta-analisi che ha riguardato 1.643 bambini è stato osservato
che i bambini in età inferiore ai 2 anni beneficiano
maggiormente del trattamento antibiotico per l'OMA. In un altro
studio viene concluso che l'uso più largo di penicillina si
associa a una riduzione significativa delle ammissioni in ospedale
per mastoidite, mentre, secondo un altro studio, la riduzione
dell'uso degli antibiotici fra il 1993 e il 2003 ha coinciso con un
aumento dei ricoveri per mastoidite in bambini al di sotto dei 4
anni.
Per
rispondere in modo più puntuale a queste domande e a questi
dubbi è stato necessario intraprendere nel Regno Unito uno
studio di molto vaste proporzioni, basato sul General Practice
Research Database, pubblicato sul numero di febbraio 2009 della
rivista Pediatrics (Thompson PL, Gilbert RE, Lon PF et al. Effect of
antibiotics for otitis media and mastoiditis in children: a
retrospective cohort study using the United Kingdom General Practice
Research Database. Pediatrics 2009;123:424-30).
Pazienti
e metodi
Fra il
1990 e il 2006, su 2.622.348 bambini dai 3 mesi ai 15 anni,
corrispondenti a 7.119.677 bambini/anno, seguiti da 423 medici di
medicina generale (nel Regno Unito non esiste la figura del pediatra
convenzionato), sono stati identificati 854 bambini con mastoidite.
Il campione studiato corrisponde a circa al 6% delle popolazione
pediatrica del regno Unito. I casi di mastoidite sono stati ricercati
secondo i codici “mastoidite” e “mastoidectomia”.
I bambini
sono stati considerati come “trattati” quando hanno avuto una
prescrizione di antibiotici durante la stessa visita nella quale
venne posta diagnosi di OMA. Se un bambino ha avuto molti episodi di
otite nei 3 mesi precedenti la mastoidite, viene considerato
l'episodio di otite più vicino alla mastoidite.
E'
stato calcolato il numero necessario di otiti medie da trattare per
risparmiare un caso di mastoidite (NNT).
Risultati
Degli 854
bambini con mastoidite, il maggior numero si è verificato al
di sotto di un anno; il 10,3% (88 su 854) di tutte le mastoiditi ha
riguardato bambini al di sotto dei due anni. Più della metà
(492 su 854, cioè il 57,6%) erano maschi.
Solo un
terzo dei bambini con mastoidite (305 su 854) aveva avuto un'OMA
nei precedenti 3 mesi (Figura 1). Il tempo
medio fra l'episodio di OMA e la mastoidite è stato di 21,5
giorni. Quasi la metà dei bambini con antecedenti di OMA
avevano ricevuto antibiotici: di questi il 76% aveva ricevuto
amoxicillina e il 15% eritromicina.
Sono
stati riscontrati 1.182.272 episodi di otite media in 462.904
bambini. Una media per bambino di 0,4 episodi di OMA per anno,
diminuendo con l'aumentare dell'età. L'età
mediana alla diagnosi di otite media fu di 5,4 anni: circa la metà
degli episodi avvenne nei maschi (51,1%). L'incidenza della
diagnosi di mastoidite fu più alta nei lattanti e più
bassa nei bambini di due anni, aumentando con l'età nei
bambini con mastoidite, non preceduta da otite media (Figura
1). Al contrario la diagnosi di otite media diminuì con
l'aumentare dell'età (da 523/1.000 diagnosi a 44,4/1.000
bambini rispettivamente da 0 a 15 anni).
Figura
2. Incidenza annuale della diagnosi di mastoidite e prescrizione
antibiotica per otite media nei bambini da 3 mesi 15 anni nel Regno
Unito
L'incidenza
della diagnosi di mastoidite rimase stabile fra il 1990 e il 2006 con
un'incidenza media di 0,12 casi su 1.000 bambini/anno (Figura
2). In contrasto, l'incidenza della diagnosi di otite media è
diminuita del 34% passando da 221,4 a 147 diagnosi per 1000 bambini
per anno; nel corso degli anni anche la frequenza della prescrizione
di antibiotici per OMA è diminuita del 49,6% (da 170,4 a 85,9
prescrizioni per 1000 bambini per anno). La proporzione di episodi di
otite media trattata con antibiotici passò dal 77% nel 1990 al
58% nel 2006.
La
prescrizione di antibiotici per OMA ha ridotto in modo significativo
il rischio di sviluppare mastoidite entro i successivi tre mesi
(Tabella 1): questo rischio fu di 2,4/10.000
episodi di otite media entro 3 mesi dall'episodio di otite media.
Fra i soggetti trattati con antibiotici per otite media, il rischio
di otite media era di 1,8/10.000 in confronto al 3,8/10.000 fra i
bambini non trattati.
In media
fu necessario trattare con antibiotici 4831 episodi di otite media
per prevenire lo sviluppo di 1 mastoidite in un bambino. L'NNT è
risultato più basso nel gruppo di età più
avanzato, circa 2000 (Tabella 2).
Tabella
2. Numero di episodi di otite media, trattata con antibiotici per
predire in un bambino lo sviluppo di mastoidite (NNT), a seconda
dell'età.
Calcolando
che nel Regno Unito vi furono all'incirca 1.273.750 episodi di
otite media per anno nei bambini, di cui il 58% ha ricevuto un
trattamento con antibiotici, per ipotesi, cessando all'improvviso
di prescrivere antibiotici per OMA, avremmo 2 casi di mastoidite ogni
10.000 otiti medie: ne deriva che ci sarebbero 255 episodi di
mastoidite nei bambini per anno nel Regno Unito, a fronte della
riduzione di 738.775 prescrizioni di antibiotici per anno.
Conclusioni
La
mastoidite è una condizione rara che colpisce 1,2 bambini per
10.000 otiti per anno. Solo un terzo dei bambini colpiti aveva avuto
un'otite media nei 3 mesi precedenti. La somministrazione di
antibiotici per otite media diminuì del 50% durante il periodo
dello studio, ma la percentuale di diagnosi di mastoidite rimase
relativamente stabile.
La
maggior parte dei bambini con mastoidite non erano stati visitati in
precedenza per OMA. L'uso degli antibiotici dimezza il rischio di
mastoidite, ma l'alto numero di soggetti da trattare con
antibiotici per prevenire un caso di mastoidite preclude il
trattamento dell'otite media, come strategia per prevenire la
mastoidite (bisogna trattare con l'antibiotico mediamente 4831
bambini con OMA per prevenire un caso di mastoidite).
Sebbene
la mastoidite costituisca una grave malattia, la maggior parte dei
bambini presenza un decorso senza complicazioni dopo la
mastoidectomia (qualora necessaria) e dopo la somministrazione di
antibiotici per via venosa.
Trattare
tutti i casi di OMA con antibiotici porrebbe d'altra parte dei
problemi di salute pubblica, per la possibilità della mancanza
di efficacia del trattamento antibiotico, per l'insorgenza del
fenomeno della resistenza agli antibiotici, per l'aumento degli
effetti collaterali agli antibiotici e per il costo dell'uso di
farmaci non necessari. E' importante che i medici di medicina
generale e pediatri, che lavorano nelle cure primarie, siano capaci
di riconoscere i segni della mastoidite (rigonfiamento al di dietro
dell'orecchio e protusione del padiglione auricolare) per inviarli
prontamente ai servizi di otorinolaringoiatria.
Considerazioni
personali
Le prime
considerazioni dei pediatri olandesi sulla necessità di
ridurre il trattamento antibiotico nella cura dell'OMA sono state
successivamente confermate in letteratura. Col tempo sono stati
meglio definiti i limiti di età e di gravità della
patologia, secondo i quali, senza rischio per il bambino, poteva
essere attuata la politica della “vigile attesa”. A questo
proposito riporto lo schema di trattamento dei casi di OMA tratta
dalle linee guida dell'AAP su questo (Tabella
3).
Tuttavia
in letteratura negli ultimi anni sono comparse pubblicazioni, anche
autorevoli, sul rischio aumentato di mastoidite in corso di OMA non
trattata con antibiotici. Questo aumento del rischio di mastoidite ha
limitato l'applicazione della politica della vigile attesa da parte
di alcuni pediatri.
La
pubblicazione sopra riportata per l'elevatissima dimensione del
campione (oltre 7.000.000 di bambini/anno) e per la specificità
dei rilievi clinici e di trattamento, offre delle conclusioni,
apparentemente definitive, sul rapporto esistente fra trattamento
antibiotico dell'otite media e mastoidite e sul rischio della
vigile attesa nei confronto della mastoidite.
Inoltre
alcuni rilievi, scaturiti dallo studio, permettono di conoscere
meglio l'epidemiologia e la patogenesi della mastoidite, elementi
essenziali per intraprendere il più efficace trattamento
dell'otite media.
Tabella
3. Criteri per il trattamento iniziale dei bambini con otite
media acuta (Subcommittee on Management of Acute Otitis Media,
2004)
Sottocomitato
dell'AAP per OMA – Pediatrics 2004;113;1451-65
Il
rilievo più nuovo e più interessante riguarda i
rapporti fra otite media e mastoidite: è risultato che i due
terzi dei bambini con mastoidite non erano stati visitati
precedentemente per otite, probabilmente perché essa non era
stata clinicamente rilevante. Ciò significa che, se anche
trattassimo con antibiotici tutte le otiti medie, potremmo ridurre il
numero delle mastoiditi, ma non riusciremmo ad eliminarle
completamente.
E' vero
che il trattamento antibiotico dimezza l'incidenza della mastoidite
nell'otite media, ma è anche vero che nel corso di 16 anni
il numero dei casi di mastoidite per anno è rimasto pressoché
uguale, nonostante che il trattamento dell'otite media con
antibiotici si sia ridotto negli anni.
Il
calcolo dell'NNT (cioè quanti casi di otite media dobbiamo
trattare con antibiotici per impedire un caso di mastoidite) è
risultato molto alto, pari a 4.831: a questo proposito gli autori
della pubblicazione concludono che “l'alto numero di soggetti da
trattare con antibiotici per prevenire un caso di mastoidite preclude
il trattamento dell'otite media, come strategia per prevenire la
mastoidite”.
Una
ricerca quindi che porta tanta acqua al mulino della vigile attesa in
corso di otite media acuta.
Tuttavia
la lettura della pubblicazione evidenzia alcuni limiti, probabilmente
legati alla stessa metodica di rilevazione retrospettiva. Alcuni di
queste “debolezze” sono sottolineate dagli stessi autori.
- la media dell'età dei bambini con otite media è risultata di anni 5,4 (da 2,3 a 7,7). Ma tutti i pediatri sanno che l'OMA è una malattia dei primi anni di vita. Probabilmente vi è stata una sottodiagnosi dell'otite nel primo e dei successivi anni di età. Ovviamente un errore nel rilievo dell'otite media ha come conseguenza delle possibili distorsioni nelle conclusioni;
- non viene presa in considerazione la gravità delle singole otiti, elemento da prendere in considerazione in qualunque valutazione sull'uso degli antibiotici nella cura dell'otite media. E' probabile che gli antibiotici siano stati usati per trattare quelle otiti che siano risultate più gravi, come sintomi e come dati obiettivi, fin dall'inizio;
- non sappiamo nulla sulla “compliance” delle famiglie nei confronti della prescrizione degli antibiotici, per cui non necessariamente la prescrizione corrisponde alla somministrazione.
- non si sa nulla sull'anamnesi clinica del periodo precedente i 3 mesi prima dell'insorgenza della mastoidite.
Questi
limiti non sono tuttavia sufficienti per inficiare l'interesse
della pubblicazione: gli insegnamenti che si ricavano dalla lettura
sono tali da porre questo lavoro fra le più significativi e
conclusivi su un argomento oggetto di continue controversie, a volte
più ideologiche che basate sui risultati di studi rigorosi.
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