Gennaio 2009 - Volume XII - numero 1
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Appunti di Terapia
Il riflesso rosso nel neonato, nel lattante e nel bambino
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
La prova
del riflesso rosso è una componente essenziale dell’esame
obiettivo del neonato, del lattante e del bambino.
Qualche
anno fa vi fu un grande clamore sulla stampa quotidiana per la
mancata o erronea esecuzione della prova del riflesso rosso in un
neonato, da parte di un pediatra. Allora vennero espressi molti
pareri, anche poco ortodossi.
In
seguito la Regione Toscana ha inserito il riflesso rosso del
neonato fra gli screening da eseguire nel neonato.
Di
recente è stata pubblicata una revisione dell’esecuzione
di questa prova (American Academy of Pediatrics, Section on
Ophtalmology. Red
reflex examination in neonates, infants and children.
Pediatrics 2008;122:1401-4) sul suo razionale, sulla tecnica di
esecuzione e sulle indicazioni per inviare all’oculista
pediatra il paziente.
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INTRODUZIONE
La prova
del riflesso rosso è essenziale per il precoce riconoscimento
di situazioni che potenzialmente possano mettere in pericolo la
visione o la vita, come la cataratta, il glaucoma, il retinoblastoma,
le anomalie retiniche, le malattie sistemiche con manifestazioni
oculari e forti errori di rifrazione. L’Accademia Americana di
Pediatria raccomanda l’esecuzione della prova del riflesso
rosso come una componente nella valutazione dell’occhio nel
periodo neonatale e durante tutte le successive visite di controllo
dello stato di salute.
La prova
del riflesso rosso utilizza la trasmissione della luce da un
oftalmoscopio, attraverso tutte le parti normalmente trasparenti
dell’occhio di una persona, incluso lo strato sottile delle
lacrime, la cornea, l’umor acqueo, il cristallino e l’umor
vitreo. Questa luce, riflessa dal fondo dell’occhio, è
trasmessa all’indietro, attraverso i mezzi ottici e attraverso
l’apertura dell’oftalmoscopio, fino all’occhio
dell’esaminatore. Ogni fattore che impedisca o blocchi queste
vie ottiche comporterà un’alterazione del riflesso
rosso.
Un’alterazione
del riflesso rosso può essere dovuta a:
- Muco o altri corpi estranei presenti nello strato sottile delle lacrime;
- Opacità corneali;
- Opacità dell’umor acqueo;
- Alterazioni dell’iride, che compromettano l’apertura della pupilla;
- Cataratta;
- Opacità del vitreo
- Alterazioni retiniche, compresi i tumori o i colobomi corio-retinici.
Anche
errori gravi o ineguaglianze della rifrazione (che necessitano di
occhiali) e lo strabismo possono determinare alterazioni o asimmetrie
del riflesso rosso. Ci possono essere variazioni significative del
riflesso rosso in bambini di differenti etnie e gruppi etnici, in
seguito ai differenti livelli di pigmentazione del fondo oculare.
ESECUZIONE
DELLA PROVA DEL RIFLESSO ROSSO
La prova
del riflesso rosso è opportunamente eseguita mediante un
oftalmoscopio diretto, posto vicino all’occhio dell’esaminatore
con la lente dell’oftalmoscopio posta al segno “0”
(vedi figura 1). In una stanza oscurata, la luce dell’oftalmoscopio
deve essere proiettata in ambedue gli occhi del bambino
simultaneamente da una distanza di circa 45 cm. Viene considerato
normale un riflesso rosso presente e simmetrico in ambedue gli occhi.
Macchie nere nel riflesso rosso, un riflesso marcatamente
diminuito, la presenza di un riflesso bianco o l’asimmetria dei
riflessi (riflesso di Bruckner) sono tutte indicazioni per inviare il
bambino all’oculista pediatra.
L’eccezione
a questa regola è una transitoria opacità, dovuta al
muco del sottile strato di lacrime: il muco è mobile e
scompare con il battere delle palpebre.
Tutti i
bambini con una storia familiare positiva per neuroblastoma,
cataratta congenita infantile e giovanile, glaucoma o alterazioni
retiniche debbono essere inviati a un oculista pediatra per un esame
completo degli occhi, indipendentemente dalla prova del riflesso
rosso, perché sono portatori potenziali di anomalie oculari ad
alto rischio per la visione o per la vita. L’età per
inviarli all’oculista dipende dai fattori specifici di rischio
(per esempio condizioni genetiche, familiari o altro), che possono
variare con età alla presentazione. Tuttavia è bene che
il pediatra esegua la prova del riflesso rosso anche in questi
pazienti, per stabilire se sia o meno necessaria una visita immediata
dello specialista. Se si sospetta un tumore o un’opacità,
è indicata una visita dell’oculista entro un tempo
brevissimo: è anzi bene che ci sia un contatto immediato con
l’oculista per esprimere il dubbio e la relativa urgenza.
Nella
Guida del 2008, a differenza della precedente del 2002, viene posta
l’indicazione della prova del riflesso rosso a tutti i neonati,
lattanti e bambini per ridurre al minimo il rischio di ritardi nella
diagnosi delle malattie che compromettano la visione o la vita.
Per
osservare il riflesso rosso è necessaria la presenza di
midriasi: per ottenerla è bene lasciare il bambino in un
ambiente con luce soffusa per qualche minuto prima di eseguire il
test (vedi Screening oculistico del prof. Paolo Nucci,
riportato di seguito).
Alcuni
pediatri affermano che la prova del riflesso rosso viene resa più
facile dalla dilatazione delle pupille dei pazienti. Sebbene le
pupille dei lattanti si dilatino facilmente con varie sostanze, sono
state riportate importanti, anche se rare, complicazioni quando
vengano usate queste gocce oculari, inclusi i farmaci
simpaticomimetici, come la fenilefrina e gli agenti anticolinergici
come il ciclopentolato idrocloruro e la tropicamide. Queste
complicazioni includono: l’innalzamento della pressione
sanguigna, aumento del ritmo cardiaco, l’orticaria, le aritmie
cardiache e la dermatite da contatto.
Figura
1. Prova del riflesso rosso
Traduzione
- Normale: ambedue i riflessi rossi sono uguali
- Riflesso rosso non uguale: un riflesso rosso è più intenso dell’altro
- Manca il riflesso rosso (cataratta): la presenza di opacità del cristallino o di altre parti blocca il riflesso rosso o lo diminuisce
- Corpo estraneo/abrasione della cornea sinistra: il riflesso rosso dell’occhio sinistro mostra un difetto corneale o un corpo estraneo
- Strabismo: il riflesso rosso è più intenso nell’occhio destro non in asse.
Tuttavia
la dilatazione della pupilla è stata eseguita per molti anni
routinariamente in quasi tutti i nuovi pazienti visti dall’oculista
pediatra, con una bassissima incidenza. Perciò questa
procedura sembra essere sicura, quando applicata in ambulatorio in un
neonato di più di due settimane di vita. Ciò
nonostante, per minimizzare la responsabilità
dell’esposizione, i medici debbono discutere con i genitori
sulla natura e sullo scopo della procedura diagnostica proposta e su
ogni potenziale rischio, associato con la procedura o con la
somministrazione di farmaci, inclusi ma non limitati al dolore, al
disagio, alla bradicardia, alla depressione respiratoria e
all’ipertensione, e debbono documentare la somministrazione di
questa affermazione sulla cartellina del paziente. La precauzione del
consenso informato è particolarmente importante quando la
prova del riflesso rosso venga eseguita in un soggetto pretermine. Il
lattante pretermine sembra infatti essere particolarmente sensibile
agli effetti collaterali delle gocce oculari midiatriche: ne consegue
che le sostanze farmacologicamente attive debbono essere ridotte come
quantità.
Gocce
oculari per la dilatazione delle pupille nei lattanti
a) di
età inferiore ai 9 mesi
- Gocce oculari di una combinazione di 0,25% di ciclopentolato con il 2,5% di fenilefrina, da usare circa 15 minuti prima dell’esame (in Italia in commercio un collirio all’1% con ciclopentolato, Ciclolux).
- Le gocce di atropina debbono essere evitate nei piccoli lattanti per i possibili effetti contrari anticolinergici.
b) di
età superiore ai 9 mesi
- Tropicamide 1%, fenilefrina 2,5%, gocce oculari: dare una goccia in uno o ambedue gli occhi circa 15 minuti prima di eseguire la prova del riflesso rosso (In commercio in Italia tropicamide da sola (Tropimil collirio 0,5%; Visumidriatic collirio 0,5 e 1%) e associata a fenilefrina (Visumidriatic fenilefrina).
- Una combinazione di 0,25% di ciclopentolato con il 2,5% di fenilefrina, circa 15 minuti prima della prova (in Italia in commercio un collirio all’1% con ciclopentolato, Ciclolux).
RACCOMANDAZIONI
- Tutti i neonati, lattanti e bambini debbono avere un esame del riflesso rosso, eseguito da un pediatra o da un altro sanitario prima della dimissione dalla nursery e durante tutte le successive visite di controllo.
- Il risultato dell’esame del riflesso rosso viene considerato come normale quando i riflessi di ambedue gli occhi, visti sia individualmente che contemporaneamente, siano equivalenti in colore, intensità e chiarezza, che non ci siano opacità o macchie bianche (leucocoria) entro l’area di uno o di ambedue gli occhi.
- Tutti i lattanti e bambini con riflesso di Bruckner anormale o riflesso rosso assente debbono essere inviati urgentemente a un oculista pediatra.
- È essenziale che il pediatra comunichi direttamente con l’oculista e che egli riceva la conferma dall’oftalmologo che la visita è stata fatta.
- Lattanti o bambini delle categorie ad alto rischio, inclusi i parenti di pazienti con retinoblastoma, cataratta infantile o giovanile, displasia retinica, glaucoma o altri disordini oculari che possono portare ad alterazioni della visione e che possano essere presenti nell’infanzia, debbono essere inviati a un oculista pediatra, senza tener conto dei risultati ottenuti con la prova del riflesso rosso, eseguita dal pediatra.
- Lattanti o bambini per i quali i genitori o altri osservatori riportano un sospetto per la presenza di leucocoria in uno o ambedue gli occhi debbono essere esaminati da un oculista pediatra, perché piccoli medulloblastomi o altre gravi lesioni possono essere presenti in modo subdolo.
In
Italia il problema è stato affrontato da anni: la Regione
Toscana ne ha promosso l’applicazione routinaria nel neonato
nel 2008. Riporto quanto scrivono il prof. Paolo Nucci e i pediatri
lombardi, dott.ssa Marina Picca e dottor Roberto Marinello.
LINEE
GUIDA PER I PEDIATRI
Screening
oculistico
Linee
guida per il pediatra di famiglia
Paolo
Nucci
Oculista
dell’Università di Milano
Marina
Picca e Roberto Marinello
Pediatri
di famiglia, FIMP Lombardia
Riflesso
rosso
L’operatore
si pone di fronte al bambino (tenuto in braccio dalla mamma) e
osserva l’area pupillare mediante l’oftalmoscopio diretto
o, in mancanza, l’otoscopio (il riflesso evocabile con
l’oftalmoscopio è senz’altro più brillante
e netto).
L'esame
viene eseguito in un ambiente poco illuminato (per osservare il
riflesso rosso è necessaria la presenza di midriasi: per
ottenerla è bene lasciare il bambino in un ambiente con luce
soffusa per qualche minuto prima di eseguire il test). Il medico si
pone di fronte al paziente e osserva attraverso l’oculare
dell'oftalmoscopio diretto, a distanza di 60-80 cm, il campo
pupillare illuminato. In questo modo è possibile vedere e
comparare i riflessi di entrambi gli occhi; se i mezzi diottrici sono
trasparenti il campo pupillare appare rosso. A volte la comparazione
dei riflessi segnala delle differenze di luminanza che sono spesso
indicative di difetti refrattivi asimmetrici. Le eventuali opacità
si distinguono come macchie biancastre (leucocoria) o scure che
occupano lo sfondo luminoso e devono far sospettare una opacità
dei mezzi diottrici (cataratta congenita, tumori, infezioni ecc.).
Per esaminare ciascun occhio è possibile avvicinarsi a circa
30-40 cm.
Quando si
rilevi una anomalia è utile chiedere al paziente di ammiccare
ripetutamente, o si può massaggiare la palpebra nei bambini
più piccoli (spesso piccole secrezioni mucose possono simulare
opacità) e rivalutare con attenzione il riflesso.
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