Novembre 2008 - Volume XI - numero 9
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Appunti di Terapia
Effetto
del trattamento antibiotico, prima dell'esecuzione della puntura
lombare, sulle caratteristiche del liquor in bambini con meningite
batterica
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
La
somministrazione di antibiotici a bambini prima della puntura lombare
potrebbe aumentare il numero delle colture batteriche negative del
liquido cerebrospinale.
Alcune
pubblicazioni suggeriscono che il trattamento antibiotico non
modifichi o abbia una lieve influenza sul profilo dei globuli bianchi
nel liquor di pazienti con meningite batterica. Un'altra
pubblicazione ha dimostrato una riduzione del livello della
proteinorachia dopo trattamento antibiotico. Questi studi sono stati
eseguiti prima dell'introduzione dei vaccini contro
Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae tipo b
che hanno modificato gli aspetti epidemiologici delle meningiti
batteriche.
Le regole
per la conferma del sospetto clinico di meningite batterica si
basano, come si sa, sui parametri clinici e di laboratorio. Per
imparare a conoscere meglio i rapporti fra pre-trattamento
antibiotico e parametri del liquido cefalo-rachidiano (LCR) nell'era
delle vaccinazioni contro Streptococcus pneumoniae e
Haemophilus influenzae tipo b, sono stati studiati
numerosi casi di meningite batterica presso 20 centri pediatrici
degli Stati Uniti (Nigrovic LE, Malley R, Mcias CG et al. Effecdt of
antibiotic pretreatment on cerebrospinal fluid prtofiles of children
with bacterial meningitis. Pediatrics 2008;122:726-30).
Sono
inclusi nello studio tutti i bambini di età compresa tra ≥
29 giorni e ≤ 18 anni, che si sono presentati al Dipartimento di
Emergenza dei 20 Centri partecipanti allo studio, fra il gennaio 2001
e il luglio 2004.
E'
stato indicato come affetto da meningite batterica il bambino:
- avente coltura di LCS positiva per un patogeno batterico noto per essere causa di meningite;
- avente pleiocitosi liquorale (conta dei globuli bianchi nel liquor ≥ 10 cellule/μl) con emocoltura positiva e/o prova all'agglutinazione al latex sul liquor positiva.
I
pazienti con ricerca positiva dei batteri nel liquor, ma con
emocoltura e coltura dal liquor negative, sono stati considerati come
affetti da probabile meningite batterica.
E'
stato inoltre considerato come paziente pretrattato con antibiotici
il bambino con meningite batterica o con probabile meningite
batterica che aveva ricevuto un trattamento antibiotico entro 72 ore
prima dell'esecuzione della puntura lombare. E' stata inoltre
considerata la durata del pretrattamento, il tempo fra la
somministrazione iniziale dell'antibiotico e la rachicentesi.
Risultati
Sono
stati identificati 245 casi di meningite batterica. Di questi 14
(5,7%) avevano una probabile meningite batterica sulla base solo dei
risultati della ricerca diretta dei batteri nel liquor (colorazione
Gram): essi sono stati calcolati insieme agli altri bambini con
meningite batterica.
Dei 245
bambini, 159 (65%) non erano stati pretrattati con antibiotici e 85
(35%) avevano ricevuto antibiotici: per 1 mancavano dati riguardanti
il pretrattamento con antibiotici. Dei 14 bambini con probabile
meningite batterica, 9 erano stati trattati con antibiotici, prima
dell'esecuzione della puntura lombare. I bambini che erano stati
pretrattati erano di età leggermente superiore a quelli non
pretrattati, anche se questo dato non ha raggiunto una
significatività statistica (P = 0,09).
Degli 85
pazienti che avevano ricevuto antibiotici, 20 (24%) avevano ricevuto
solo antibiotici per bocca, 59 (69%) soltanto per via parenterale e 6
(7%) sia per bocca che per via parenterale. La durata del
pretrattamento variò a seconda della via di somministrazione
(solo per bocca per 24 ore; solo per via parenterale da 1 a 24 ore).
Dei 25 pazienti che erano stati trattati entro le 4 ore, 24 (96%)
avevano ricevuto ceftriazone.
Per primi
vengono esaminati i bambini che erano stati pretrattati con
antibiotici per osservare le ripercussioni sulla ricerca diretta dei
batteri nel LCS e sulla positività delle colture (Tabella
1).
La
percentuale delle ricerche positive di batteri nel liquor, al
microscopio, non variò a seconda del pretrattamento
antibiotico.
La
positività dell'emocoltura e la positività delle
colture dal liquido cerebro-spinale risentirono in senso negativo
dell'uso degli antibiotici, le seconde in modo statisticamente
significativo
Tabella
1. Frequenza della positività della ricerca diretta dei
batteri, dell'emocoltura e della coltura liquorale in pazienti con
meningite batterica, a seconda del pretrattamento con antibiotici
n/N%
Non
antibiotici Antibiotici |
P | ||
Ricerca
diretta dei batteri positiva |
95/150
(63) |
46/74
(62) |
0,86 |
Emocoltura
positiva |
123/187
(66) |
16/33
(48) |
0,05 |
Coltura
LCR positiva |
136/154
(88) |
53/76
(70) |
0,001 |
E'
stato poi esaminato l'effetto del pretrattamento antibiotico sul
profilo LCR.
La durata
del trattamento non è risultata associata al numero assoluto
dei globuli bianchi e nei neutrofili liquorali. Tuttavia è
stata notata un'associazione fra durata del pretrattamento
antibiotico e livelli di glucosio e di proteine nel LCS, nel senso di
un aumento della glicorachia e di un abbassamento della
proteinorachia (Tabella 2).
Quando è
stata studiata la relazione fra la durata del pretrattamento
antibiotico e l'effetto sul profilo del LCS, l'effetto è
risultato maggiormente evidente quando erano passate più di 4
ore e ancor di più quando erano passate 12 ore.
Tabella
2. Analisi delle differenze nei parameri liquorali, a seconda
della durata del trattamento antibiotico
Parametro
liquorale |
Nessun
pretrattamento |
Pretrat.
per
< 4 ore |
Pretrat.
per
≥ 4 ore |
Pretrat.
per
≥ 12 ore |
Pretrat.
per
≥ 24 ore |
Conta
media dei globuli bianchi |
1020
(190-3480) |
547
(146-1695) |
1275
(216-5594) |
1081
(215-4029) |
1012
(215-2666) |
Conta
media dei neutrofili |
787
(127-2780) |
458
(62-1606) |
968
(96-4613) |
770
(76-3625) |
627
(76-1744) |
Glicorachia
media mg/dL |
29
(10-53) |
31
(11-53) |
45
(17-59) |
49
(42-63) |
50
(32-68) |
Proteinorachia
media
mg/dL |
174
(84-278) |
175
(107-302) |
145
(73-247) |
121
(73-206) |
115
(70-195) |
Coltura
LCS positiva |
146
(84) |
18
(72) |
26
(55) |
19
(58) |
17
(59) |
Discussione
Si è
osservato che il pretrattamento antibiotico non modifica
significativamente né il numero dei globuli bianchi né
il numero dei neutrofili, mentre si associa a più elevati
livelli di glicorachia, a più bassi livelli di proteinorachia
e più basse percentuali di positività delle colture dal
LCS. Questi effetti sui parametri liquorali furono evidenti ≥ 4 ore
dopo il pretrattamento o meglio ≥ 12 ore dopo.
Gli
Autori hanno dimostrato che il pretrattamento antibiotico dei bambini
con meningite batterica modifica i parametri del LCS, determinando un
aumento dei livelli di glucosio, una diminuzione dei livelli di
proteinorachia, che divengono evidenti dopo molte ore di
pretrattamento, insieme a una diminuzione della positività
delle colture liquorali.
Considerazioni
personali
Nella
corrente pratica clinica, l'influenza del trattamento antibiotico
prima dell'esecuzione della puntura lombare risulta essere
evidente, soprattutto per quanto riguarda la negativizzazione delle
colture dal liquor.
Tuttavia,
nonostante ciò, l'uso degli antibiotici trova un suo preciso
razionale, specialmente in due circostanze:
- Quando in presenza di un quadro infettivo presumibilmente severo, non sono ancora presenti i segni e i sintomi dell'interessamento meningeale, che costituiscono una precisa indicazione al ricovero in ospedale
- Quando, di fronte a un evidente sospetto di meningite batterica, si consideri che il tempo necessario per condurre il paziente in ospedale superi largamente il periodo di un'ora.
D'altra
parte la pubblicazione è carente per quanto riguarda la
diagnosi sul liquor di meningite batterica: questa carenza appare
legata al periodo durante il quale sono stati raccolti i dati, cioè
dal gennaio 2001 al luglio 2004. Negli ultimi anni è risultato
evidente infatti che per la diagnosi eziologica il ricorso alla
coltura dal liquor presenta numerose carenze: la moltiplicazione
batterica, che corrisponde alla positività della coltura,
richiede la presenza di microrganismi vivi, capaci di moltiplicarsi,
per cui, come è stato visto nei soggetti che hanno ricevuto un
pretrattamento antibiotico, la percentuale di colture negative
aumenta, nonostante che siano positivi tutti i parametri
dell'interessamento batterico del LCS.
Oggi
sappiamo che l'impiego della reazione polimerasica a catena (PCR)
permette di raggiungere il riconoscimento eziologico, anche quando
nel campione tutti i microrganismi siano morti: basta la presenza del
loro DNA per assicurare la possibilità del loro riconoscimento
in tempi, assolutamente più brevi di quelli necessari con la
coltura. Gli studi di Azzari e Resti della Clinica Pediatrica di
Firenze hanno chiaramente dimostrato i vantaggi della PCR per la
diagnosi eziologica rapida della meningite batterica. Con questa
tecnica quel 20-30% di meningiti purulente con cultura negativa che
risultano presenti in ogni studio epidemiologico viene a essere
ridotto o meglio completamente annullato. Quando questa nuova tecnica
sarà estesa in tutti i casi, finalmente saremo in grado di
sapere quale sia effettivamente il numero delle meningiti e della
batteriemie da meningococco, da pneumococco e da Haemophilus
influenzae. Saremo allora anche in grado di diagnosticare in tempi
brevi, i sierogruppi, i tipi, i sottotipi e i sotto-sottotipi dei
vari agenti batterici della meningite.
Le
modificazioni, introdotte da Azzari e Resti, alla tecnica classica
della PCR, sono state validate e sono state oggetto di brevetto, i
cui vantaggi economici sono stati devoluti all'Ospedale Meyer di
Firenze.
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