Aprile 2008 - Volume XI - numero 4
M&B Pagine Elettroniche
Appunti di Terapia
Zinco
per bocca nella diarrea acuta e persistente nei paesi in via di
sviluppo
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
La
diarrea rappresenta un significativo problema di salute
pubblica nel mondo, specialmente nei paesi in via di sviluppo. Viene
calcolato che si verifichino 1,5 miliardi di episodi di diarrea per
anno e che la diarrea sia responsabile del 21% di tutte le morti nei
bambini in età inferiore ai 5 anni. Questa cifra corrisponde a
circa 2,5 milioni di morti nello stesso gruppo di età.
Uno dei
principali miglioramenti nella riduzione della mortalità per
diarrea è stata l'introduzione da parte dell'OMS delle
soluzioni reidratanti per bocca (ORS); tuttavia questa pratica
terapeutica non riduce la frequenza e la durata della diarrea.
Accanto alla ORS altri trattamenti per la cura della diarrea sono
stati proposti nell'ultimo decennio e fra questi in primo luogo la
somministrazione di zinco. Lo zinco infatti è un
micronutriente essenziale anche perché protegge le membrane
cellulari dal danno ossidativo: esso inoltre non è
immagazzinato nel nostro organismo, come molti altri micronutrienti,
per cui i livelli di zinco sono determinati dal bilancio degli
introiti con la dieta, dall'assorbimento e dalle perdite. In
effetti uno stato di deficienza di zinco può essere presente
nei bambini con diarrea acuta, come risultato di perdite intestinali.
L'efficacia
dello zinco nel trattamento della diarrea è confermato da
molte prove cliniche, randomizzate e controllate, che dimostrano una
riduzione della durata, della quantità e della frequenza della
diarrea.
Per
esprimere un parere definitivo in proposito è stata pubblicata
di recente una metanalisi sull'efficacia dello zinco nel
trattamento della diarrea acuta e cronica e per esaminare più
attentamente l'efficacia e la sicurezza della terapia con zinco
(Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV. A meta-analysis of the effects of
oral zinc in the treatment of acute and persistent diarrea.
Pediatrics 2008;121:326-36.)
La
metanalisi è stata condotta su studi randomizzati e
controllati, che confrontano l'efficacia e la sicurezza della
supplementazione di zinco per bocca contro placebo, in bambini con
diarrea acuta e persistente. Sono stati presi in considerazione 22
studi di cui 16 hanno esaminato la diarrea acuta (numero complessivo
di bambini 15231) e 6 hanno esaminato la diarrea persistente (su 2968
bambini).
Per
diarrea acuta si intende l'emissione di 3 o più scariche di
feci acquose o di una scarica di feci acquose con sangue in 24 ore,
per 3-7 giorni di durata. Per la diarrea persistente la definizione è
simile, con la differenza che la diarrea deve essere presente per più
di 14 giorni. La definizione di durata variò da uno studio
all'altro, ma generalmente si basò sul tempo necessario per
passare dalla diarrea alle feci formate.
La durata
media della diarrea acuta e persistente risulta essere
significativamente ridotta nei bambini trattati con lo zinco rispetto
a quelli trattati con il placebo. Dopo 1 giorno il comportamento
della diarrea non fu significativamente diverso nella diarrea acuta e
in quella persistente; al terzo giorno la presenza di diarrea fu
significativamente più bassa nei trattati con lo zinco nella
diarrea persistente, ma non negli studi sulla diarrea acuta. Il
vomito dopo la terapia fu significativamente più frequente nei
gruppi trattati con lo zinco in 11 studi sulla diarrea acuta e in 4
sulla diarrea persistente. I bambini che furono trattati con zinco
gluconato vomitarono più spesso di quelli trattati con zinco
solfato/acetato.
Complessivamente
i bambini che ricevettero lo zinco rispetto al gruppo placebo
presentarono il 18,8% e il 12,5% di riduzione nella frequenza media
di emissione di feci e il 15% e il 15,5% nella durata della diarrea
sulla diarrea acuta e persistente, rispettivamente.
Nella
figura 1 e 2 sono riportate le differenze medie riscontrate nei vari
studi, per la durata della diarrea acuta (Figura 1) e della
diarrea persistente (Figura 2), cioè di una diarrea che
duri da più di due settimane.
Figura
1. Differenze medie nella durata della diarrea acuta.
Figura
2. Differenze medie nella durata della diarrea persistente.
Il valore
di 0,0 indica che il trattamento non ha avuto alcun effetto. Valore <
0,0 che si è avuto un migliore effetto con il placebo e valore
> 0,0 un migliore risultato nel gruppo trattato con lo zinco.
Sulla
base di questa metanalisi risulta evidente che la terapia con lo
zinco è utile nel trattamento della diarrea acuta o
persistente.
Non sono
completamente noti i meccanismi con i quali fisiologicamente lo zinco
esercita un effetto antidiarroico. Viene spesso riportato che
l'efficacia del trattamento con zinco sulla durata della diarrea
riguarda un migliorato assorbimento di acqua e di elettroliti
dall'intestino e una più rapida rigenerazione della mucosa
intestinale. Gli aumentati livelli degli enzimi dell'orletto a
spazzola degli enterociti suggeriscono un'azione dello zinco a
questo livello, insieme a una maggiore risposta immune che aumenta la
clearance dei patogeni, presenti nell'intestino. Lo zinco inoltre
inibisce la secrezione di cloruri cAMP-indotta, inibendo i canali
baso-laterali del potassio; esso inibisce anche la tossina del
colera, ma non la tossina termostabile di Escherichia coli.
Rimangono
alcuni punti ancora da chiarire:
- Lo zinco sostiene i sistemi di difesa dell'intestino?
- Qual è la relazione dello zinco con il bilancio dei liquidi intestinali?
- Esiste un legame fra i trasportatori dello zinco intestinale e lo zinco dell'organismo?
- Esiste un trasportatore per lo zinco nell'orletto a spazzola degli enterociti?
La
risposta a queste e ad altre domande permetterà
l'identificazione di un trattamento farmacologico della diarrea,
che indurrà l'assorbimento dei cationi, inibirà la
secrezione degli anioni, ridurrà la frequenza delle scariche,
ridurrà la durata della diarrea, sarà sicuro,
tollerabile e a basso prezzo.
Considerazioni
personali
Le
conclusioni sono a favore della somministrazione di zinco (e forse
anche nella prevenzione), nella diarrea acuta e persistente (che dura
cioè più di due settimane).
Queste
conclusioni valgono solo per i paesi in via di sviluppo dove sono
stati condotti i 22 studi, o riguardano anche i paesi sviluppati,
come il nostro? Nella pubblicazione sul Pediatrics questo
aspetto non viene trattato, per cui prima d'introdurre lo zinco
nella pratica clinica è necessario avere conferme da studi che
potranno essere condotti in altri contesti assistenziali.
Sull'ultima
edizione del Nelson (18° ed., pag. 1615) la supplementazione di
zinco è prevista solo per i paesi in via di sviluppo.
In attesa
di avere maggiori informazioni, penso possa essere utile riportare
alcune notizie sullo zinco:
- Fisiologia: cofattore di alcuni enzimi; costituente di proteine che regolano la trascrizione di geni
- Fabbisogno: da 5 mg/die nei lattanti a 7 mg/die nell'adolescente e adulto femmina e a 9-10 mg/die nell'adolescente e adulto maschio. Nella donna in gravidanza il fabbisogno sale a 12 mg/die.
- Effetti della sua mancanza: riduzione dell'accrescimento, dermatite a carico delle estremità e all'intorno degli orifizi (si tratta della famosa acrodermatite enteropatica), alterazioni dell'immunità, scarsa tendenza alla guarigione delle ferite, ipogonadismo, diarrea, beneficio della sua somministrazione nella diarrea e miglioramento del neurosviluppo
- Effetti dell'eccesso: dolori addominali, vomito, può aggravare la carenza di rame
- Presente nella dieta: carne, frutti di mare, grano integrale, legumi, formaggio, noci
- Dosaggio: nella acrodermatite enteropatica vengono somministrati 50 mg di zinco solfato, acetato o glucomato al giorno nei lattanti, fino a 150 mg al giorno nei bambini.
- In commercio: esistono numerose preparazioni di differenti sali di zinco (acetato, cloruro, perossido, solfato, spesso associato ad altri microelementi); da evitare nel bambino le preparazioni con etanolo.
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