Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Marzo 2007 - Volume X - numero 3
M&B Pagine Elettroniche
Contributi Originali - Casi contributivi
Corea
di Sydenham: descrizione di cinque casi
Divisione
di Pediatria, Ospedale di Sondrio
Indirizzo
per corrispondenza: emipalu2003@yahoo.it
SYDENHAM
CHOREA: CLINICAL DESCRIPTION OF FIVE CASES
Key
words
Sydenham
chorea, Clinical manifestations, Diagnosis, Therapy
Summary
Sydenham
chorea is an important cause of acquired chorea in childhood.
Although the symptoms of chorea frequently resolve spontaneously
in a matter of months, abnormal movements can be debilitating
when they are present. We report five cases of children affected
by Sydenham chorea, evaluating the clinical and therapeutical
aspects of this disease.
|
INTRODUZIONE
La corea
di Sydenham, denominata anche corea reumatica o minor o ballo di San
Vito, rappresenta una vasculite a probabile patogenesi
autoimmunitaria a carico dei vasi encefalici, caratterizzata
clinicamente da movimenti involontari non ripetitivi e afinalistici,
che interessa sino al 10% dei casi di febbre reumatica. Sydenham
descrisse per la prima volta questa forma di corea, che porta il suo
nome, in un libro pubblicato nel 1686, rendendo tale affezione il
primo esempio di disturbo del movimento riportato nella letteratura
scientifica. Nota da tempo la sua associazione con la febbre
reumatica, attualmente tale affezione viene inserita nell'ambito di
tutta una serie di disordini neuropsichiatrici di tipo autoimmune
(PANDAS), associati con l'infezione da streptococco Beta-emolitico
di gruppo A (disturbi ossessivo-compulsivi, malattia di Tourette, tic
cronici), rispetto ai quali va posta in diagnosi differenziale1.
Lo scopo di questo contributo è di descrivere 5 casi di
pazienti affetti da corea di Sydenham ricoverati nel periodo compreso
tra il maggio 1994 e il giugno 2004 presso il reparto di Pediatria
dell'Ospedale Civile di Sondrio, di analizzare gli aspetti
diagnostici e terapeutici di tale patologia, sottolinenando gli
elementi fondamentali nella diagnosi differenziale con gli altri
disordini neuropsichiatrici autoimmuni associati allo streptococco.
Sesso
femminile, di anni 10. Al ricovero presentava movimenti afinalistici
della lingua, caratterizzati da continue estroflessioni intervallate
da movimenti verso l'esterno sinistro della cavità buccale,
che regredivano durante il sonno, difficoltà di scrittura,
divenuta assolutamente incomprensibile e fatta di segni senza alcun
significato lessicale, di deambulazione per involontarie contrazione
a carico delle coscie che le rendevano difficile anche il
mantenimento della stazione eretta e disartria, insorti in pieno
benessere da circa una settimana e successivamente intensificatisi.
La ragazza si presentava emotivamente colpita da tale situazione,
tanto che ormai da cinque giorni si rifiutava di andare a scuola, non
voleva incontrare nessuno. In anamnesi due episodi tonsillari
rispettivamente 3 e 5 mesi prima la comparsa della sintomatologia
neurologica, trattati entrambi con claritromicina, con risoluzione
dei sintomi faringo-tonsillari. In entrambi i casi non eseguito
tampone faringeo. Gli esami ematochimici evidenziavano: VES 27 mm/ora
(<10) PCR 14 mg/L (<5) TAS 1830 UI/ml (<200).
All'ecocardiogramma riscontro di rigurgito mitralico di grado
lieve. La TAC encefalo risultava nella norma, mentre l' EEG
evidenziava dei modici rallentamenti in sede posteriore. Nonostante
il trattamento con aloperidolo (0.01 mg/Kg/die) e fenobarbitale (100
mg/die) la sintomatologia ha impiegato un anno per raggiungere una
completa risoluzione, senza la persistenza esiti neurologici. Questo
lungo periodo di persistenza della sintomatologia, seppur in forma
attenuta rispetto all'esordio, ha creato notevoli problemi emotivi
e di socializzazione, tanto che la ragazza è ritornata a
scuola solo dopo due mesi, dove per la persistenza delle difficoltà
di scrittura, ha avuto necessità di un insegnante di sostegno.
Sesso
Femminile, 9 anni. Quadro clinico caratterizzato da interessamento
degli arti superiori con movimento di estroflessione del gomito ed
innalzamento dell'articolazione scapolo-omerale e disartria,
insorto da circa due settimane con progressivamente peggioramento dei
sintomi. La ragazza presentava un grosso senso di vergogna per questi
movimenti bizzarri, tanto che rifiutava qualunque contatto con il
personale medico e paramedico, volendo rimanere sempre da sola in
camera, senza alcun contatto con altre persone, esclusi i genitori.
Tre mesi prima tonsillite trattata con macrolide, con beneficio,
senza esecuzione del tampone faringeo. Al momento dell'esordio gli
esami ematochimici evidenziavano VES normale, PCR 14 e TAS 840. L'EEG
mostrava lievi segni di ipereccitabilità emisferica sinistra,
mentre la TAC encefalo era nella norma.
All'ecocardiogramma
riscontro di rigurgito mitralico moderato-severo. La sintomatologia
neurologica con trattamento con aloperidolo (0.01 mg/kg/die) si è
risolta in due mesi, senza la persistenza di esiti. Il danno cardiaco
è rimasto invariato a nove anni dall'esordio.
Sesso
femminile, anni 10. Giunta alla nostra osservazione per comparsa da
circa 10 giorni di clonie agli arti superiori, caratterizzate da
movimenti di estroflessione delle dita della mano e del gomito,
associate a lieve difficoltà alla deambulazione. La
caratteristica di questo caso riguarda il fatto che la prima persona
ad accorgersi di questi movimento bizzarri era stata la maestra a
scuola, che inizialmente aveva anche rimproverato la ragazza,
credendo che scherzasse, che si sentiva così colpevole di
qualcosa che non riusciva a controllare. In anamnesi tre episodi di
faringodinia, rispettivamente sei, quattro e tre mesi prima della
comparsa dei sintomi, non trattati con antibiotico e senza che in
nessun caso fosse stato eseguito il tampone faringeo. Gli esami
ematochimici all'esordio evidenziavano VES 18, PCR 22, TAS 520
All'EEG riscontro di rallentamento diffuso. TAC encefalo nella
norma. Ecocardiogramma normale. In seguito a trattamento con
aloperidolo (0.01 mg/kg/die) si è ottenuta la completa
risoluzione del quadro dopo due mesi dell'episodio, anche in questo
caso senza esiti.
Sesso
maschile, anni 8. All'esordio movimenti afinalistici a carico
dell'emisoma sinistro non presenti durante il sonno, caratterizzati
da involontarie flessioni dell'avambraccio sul braccio e della
gamba sulla coscia, difficoltà nell'articolazione della
parola, con la comparsa di balbuzie, insorti da circa una settimana.
L'approccio a questo bimbo è stato più semplice
rispetto ai tre casi precedenti, poiché lui non sembrava
soffrire di questa situazione e aveva normalmente socializzato con
gli altri bimbi ricoverati. In anamnesi due pregressi episodi di
tonsillite, rispettivamente cinque e tre mesi prima, non trattati
con terapia antibiotica e apparentemente risoltisi spontaneamente. In
entrambi i casi non era stato eseguito il tampone faringeo. Gli esami
ematochimici evidenziavano VES 21, PCR 20, TAS 306. All'EEG
riscontro di attività di bassa frequenza sulle aree temporali.
TAC cranio normale. Ecocardiogramma normale. Il bimbo è
stata trattato con valproato al dosaggio di 20 mg/kg/die, ottenendo
nel giro di tre mesi la completa regressione della sintomatologia
neurologica, senza alcun esito.
Sesso
femminile, 7 anni. Sintomatologia neurologica caratterizzata da
movimenti afinalistici a carico dell'emisoma destro caratterizzati
da movimenti di estroflessione delle dita della mano e contrazioni a
carico della coscia e disartria, non presenti durante il sonno,
insorti da circa due settimane con andamento progressivamente
ingravescente. Anche in questo caso la bimba non ha presentato
particolari problemi dal punto di vista emotivo. Tre mesi prima
riferito episodio febbrile, senza sintomatologia faringo-tonsillare,
regredito dopo trattamento con macrolide. Gli esami ematochimici
evidenziavano VES e PCR nella norma, con modico incremento del
TAS(360). Sia l'EEG normale che la TAC encefalo risultavano nella
norma, mentre l'ecocardiogramma mostrava lievi segni di rigurgito
mitralico. La sintomatologia è regredita in cinque mesi dopo
trattamento con valproato (20 mg/Kg/die), senza esiti.
Le
caratteristiche riassuntive dei 5 casi descritti sono riportati in
Tabella.
Tabella.
Riassunto delle caratteristiche dei cinque casi con corea di Sydenham
Sesso
M/F | 1/4 |
Età | Range
7-10 anni (media 8) |
TAS
(UI/ml) | Range
306-1830 (media 771) |
EEG | Lievi
e aspecifiche alterazione in 4 pazienti |
TAC
encefalo | Normale
in tutti i pazienti |
Ecocardiogramma | Normale
in due pazienti
Rigurgito
mitralico in tre pazienti |
Periodo
medio tra ultimo episodio tonsillare e comparsa sintomi | 3
mesi |
Terapia
antibiotica per ultimo episodio tonsillare | 3
casi su 5 (utilizzato il macrolide) |
Periodo
di trattamento necessario per completa regressione sintomatologia
neurologica | 2-5
mesi (tranne un caso che ha richiesto un anno di terapia) |
La corea
di Sydenham, seppur molto rara, è una malattia che si può
incontrare e a cui quindi bisogna pensare nei bambini con quadro
neurologico caratterizzato prevalentemente da movimenti coreiformi.
Nei paesi a clima temperato colpisce di solito in estate e nel primo
autunno, dopo il picco di incidenza della febbre reumatica in
primavera e all'inizio dell'estate (tutti i casi descritti erano
stati ricoverati nel periodo autunnale) e, come dimostrato anche
dalla nostra esperienza, è nettamente più frequente nel
sesso femminile. Attualmente tale affezione viene inserita
nell'ambito di tutta una serie di disordini neuropsichiatrici di
tipo autoimmune (PANDAS), associati con l'infezione da streptococco
Beta-emolitico di gruppo A (disturbi ossessivo-compulsivi, malattia
di Tourette, tic cronici), rispetto ai quali va posta in diagnosi
differenziale. La patogenesi è molto probabilmente
auto-immunitaria; infatti la teoria più accreditata parla di
un possibile mimetismo molecolare fra antigeni streptococcici e
antigeni del tessuto neuronale, per cui si creano anticorpi
cross-reattivi specifici sia per antigeni streptococcici, ma anche
per antigeni presenti a livello neuronale che, quindi, si legano
anche al tessuto nervoso innescando così la cascata
infiammatoria con il conseguente danno tissutale2. Tale
meccanismo auto-immunitario probabilmente è comune anche agli
altri disordini neuropsichiatrici associati con l'infezione da
streptococco Beta-emolitico di gruppo A. Infatti il sospetto che
queste manifestazioni siano di natura autoimmunitaria è
confermato da recenti acquisizione che hanno evidenziato l'aumentata
prevalenza di anticorpi diretti verso il nucleo caudato e di alti
livelli di anticorpi antineuroni nei pazienti con disturbi
ossessivo-compulsivi. Gli anticorpi antineuroni sono più
frequenti fra i bambini con tic cronici, mentre i pazienti con
sindrome di Tourette hanno più alti livelli di anticorpi
diretti verso il nucleo caudato e il putamen3-5. Dopo
l'infezione streptococcica, sia nella corea di Sydenham che negli
atri disordini neuropsichiatrici, l'intervallo di tempo prima
dell'esordio dei sintomi neurologici è molto variabile, in
alcuni casi anche sino a 12 mesi; nella nostra esperienza i sintomi
sono insorti dai tre ai sei mesi dopo la sintomatologia
faringo-tonsillare o febbrile, probabilmente espressione
dell'infezione streptococcica. La corea di Sydenham tipicamente non
compare contemporaneamente all'artrite, ma spesso con la cardite6.
Per tale motivo un esame indispensabile da eseguire in tutti i
pazienti è l'ecocardiogramma, che nella nostra esperienza è
risultato normale in due casi, in altri due mostrava un rigurgito
mitralico di grado lieve, mentre in un caso ha evidenziato un
rigurgito severo sempre a livello della valvola mitralica, rimasto
invariato a nove anni dall'esordio.
La
diagnosi è esclusivamente clinica, basandosi sul riscontro di
movimenti rapidi, afinalistici, non ripetitivi, involontari che
spariscono nel sonno e possono interessare tutti i muscoli, tranne
quelli oculari, spesso associati a disartria e difficoltà di
grado variabile nella deambulazione. L'esame neurologico, come in
tutti i casi descritti, non mostra nessun difetto della forza
muscolare o della percezione sensoriale. Gli esami di laboratorio
evidenziano un aumento del TAS, espressione di una pregressa
infezione streptococcica, con indici di flogosi normali o solo
lievemente alterati. Anche gli esami strumentali non sono di aiuto
per la diagnosi, poiché la TAC encefalo risultata normale e
l'EEG è normale o può evidenziare alterazioni e di
lieve entità e assolutamente aspecifiche, come in quattro dei
casi descritti. La diagnosi differenziale rispetto agli altri
disordini neuropsichiatrici è spesso ostica e comunque si basa
esclusivamente su criteri clinici.
Da un
punto di vista epidemiologico i PANDAS si caratterizzano per la
maggiore frequenza nel sesso maschile ed il frequente riscontro di
familiarità, mentre la corea minor è più
frequente nel sesso femminile e non presenta familiarità, ma
tali elementi sono scarsamente indicativi per una differenziazione.
Dal punto di vista clinico nel 1998 Swedo et al. hanno proposto 5
criteri essenziali per la diagnosi PANDAS: disturbi
ossessivo-compulsivi e/o tic, comparsa dei sintomi in età
pre-pubere, insorgenza acuta della sintomatologia con esacerbazioni
intervallate da improvvise e complete remissioni,durante le
esacerbazioni la maggior parte dei pazienti presenta un esame
neuropsichiatrico anormale, frequentemente con ipereattività e
movimenti coreiformi, le esacerbazioni sono temporalmente associate
ad una infezione da streptococco (7). L'assenza di una franca corea
e soprattutto il riscontro di esacerbazioni intervallate a remissione
complete permette di differenziare questi disturbi dalla corea
minor7-9. Un recente lavoro ha evidenziato che mentre la
corea di Sydenham spesso si associa a cardite, i soggetti affetti da
PANDAS presentano un ecocardiogramma sempre normale8. La
diagnosi differenziale ha importanti risvolti anche dal punto di
vista terapeutico, poiché mentre nella corea minor la
profilassi con penicillina-benzatina riduce il rischio di recidive,
nel caso dei PANDAS tale profilassi sembra inefficace9.
Il
trattamento della corea minor non è ancora stato
definitivamente codificato ed ha come fondamentale obiettivo la
regressione completa della sintomatologia neurologico con il
conseguente rapido reinserimento del bambino nel contesto sociale e
scolastico. Attualmente si basa si base sulla somministrazione di
farmaci antipsicotici, come l'aloperidolo o il risperidone, o
antiepilettici come il valproato, la carbamazepina e il
fenobarbitale.Gli studi presenti in letteratura evidenziano come
attualmente i farmaci di prima scelta per il trattamento sono
rappresentati dal valproato e dalla carbamazepina che hanno una
efficacia superiore agli antipsicotici10-13. Alcune recenti
osservazioni, inoltre, suggeriscono come, particolarmente nei casi
più gravi, i corticosteroidi possono aiutare ad accelerare il
miglioramento14,15. Solo uno studio sembrerebbe dimostrare
una efficacia del trattamento con gamma globulina ev, il cui utilizzo
comunque non è indicato16.
Nella
nostra esperienza tre pazienti sono stati trattati con aloperidolo,
due con valproato ed in un caso caratterizzato da sintomi più
rilevanti l'aloperidolo è stato associato al fenobarbitale.
La sintomatologia è completamente regredita in un periodo
variabile dai due ai cinque mesi, eccetto che nel bambino con il
quadro clinico più rilevante in cui nonostante l'associazione
con aloperidolo e fenobarbitale la sintomatologia ha impiegato un
anno per raggiungere una completa risoluzione. Questi dati
rispecchiano la letteratura che evidenzia come nella maggior parte
dei casi la sintomatologia si risolve entro 3 mesi, ma non
occasionalmente può persistere per 6-12 mesi2,6.
Nessuno dei nostri bambini ha presentato esiti, che comunque possono
essere frequentemente riscontrati e sono rappresentati per lo più
da tic e tremori. Tre dei cinque bambini nelle fasi iniziali della
malattia hanno, invece, presentato importanti disturbi emotivi dovuti
non alla malattia in sé ma all'ansia e allo sgomento del
paziente stesso per i movimenti bizzarri e per le reazioni che essi
provocano nelle persone che ignorano questa malattia. Tali difficoltà
sono state completamente superate con la regressione della
sintomatologia neurologica e solo nel caso più complesso che
ha richiesti un trattamento della durata di un anno vi è stato
un lento e difficoltoso reinserimento nel contesto sociale e
scolastico. Per evitare possibili recidive tutti i nostri bambini
hanno eseguito, come previsto per la febbre reumatica, trattamento
con wycillina 1.200.000 UI im una somministrazione mensile. La durata
prevista per la profilassi è di 6 anni. I casi di corea da noi
osservati, caratterizzati da una sintomatologia molto intensa e
disturbante e di lunga durata, debbono far riflettere sulla reale
scomparsa nei paesi occidentali della malattia reumatica e della
corea minor, patologia che seppur rara, si può ancora
incontrare ed è caratterizzata da diverse criticità
nell'approccio diagnostico-terapeutico, rappresentate da una
diagnosi spesso difficile ed inattesa, che si avvale solo della
clinica, senza alcun apporto della neuroradiologia, e da un
trattamento ancora non chiaramente codificato.
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