La
maggior parte dei casi sono da P Falciparum
LA
MALARIA
L'agente
eziologico della malaria è un parassita appartenente alla
famiglia dei Plasmodi. I parassiti patogeni per il genere umano sono
quattro:
Plasmodium
Falciparum, può causare malaria lieve o severa,
(possibili complicanze multiorgano, possibile localizzazione
cerebrale, alta mortalità, in particolare in bambini <5
anni ed in gravidanza).
Plasmodium Vivax, Plasmodium Malariae, Plasmodium Ovale, causano
malaria solitamente lieve (febbre,anemia, splenomegalia, ittero
lieve).
Il
Plasmodium Falciparum ed Plasmodium Vivax ed il Plasmodium Ovale,
causano la malaria “terzana” (rispettivamente “maligna” e
“benigna”), il Plasmodium Malariae causa della malaria quartana “
benigna”. In realtà il fenomeno di ciclizzazione della
febbre è più spesso tardivo, secondario alla
sincronizzazione dei cicli riproduttivi, e di raro riscontro in caso
di inoculi multipli. Non è quindi non è un segno utile
in fase acuta per orientare la diagnosi.
TRASMISSIONE
E PERIODO D'INCUBAZIONE
Latrasmissione del Plasmodium è causata dalla puntura
della zanzara femmina infetta del genere Anopheles. Esistono diversi
speci di Anophele a seconda delle regioni geografiche, con
comportamenti diversi, solitamente comunque pungono al tramonto,
durante la notte e all'alba.
Altre vie
di trasmissione, seppur rari, possono essere l'emotrasfusione, l'uso
di aghi e siringhe contaminate, e la forma congenita.
Ilperiodo d'incubazione (intervallo puntura-sintomi clinici)
varia a seconda della specie:
P.
Falciparum: 7-30 giorni. L'infezione, se non trattata, può
ripresentarsi nel corso di 1 anno, per la presenza di una piccola
quantità di parassiti ancora in circolo; poi si esaurisce
spontaneamente. Questo fenomeno si chiama recrudescenza.
P. Vivax
ed Ovale: 8-14 giorni. L'infezione può recidivare
periodicamente ma irregolarmente per un periodo sino a 5 anni. Si
tratta di vere recidive dovute alla presenza deforme dormienti (
hypnozoiti), che necessitano di trattamento specifico.
P.
Malariae: 7-60 giorni. L'infezione, se non trattata può
ripresentarsi per un periodo sino a 40 anni. Si tratta anche in
questo caso di una recrudescenza.
Il
periodo d'incubazione dipende inoltre dall'eventuale assunzione di
profilassi e nel caso di trasfusione dalla carica parassitica
trasfusa.
IL
SOSPETTO CLINICO
La
malaria è una malattia comune, potenzialmente mortale, in
molti paesi tropicali e subtripocali. E' attualmente endemica in
oltre 100 paesi, visitati da oltre 125 milioni di viaggiatori
internazionali ogni anno. In numero di casi di malaria riportati in
Italia è di circa 1000 casi/anno.
In età
infantile la malaria è una condizione rapidamente
ingravescente ad alta mortalità e a rischio di sequele. Nei
bambini l'evoluzigne in malaria cerebrale può avvenire in
24-48h dall'insorgenza della febbre, con mortalità descritta
del 20%, rischio di sequele con deficit psicomotori del 10%. Per
queste ragioni il sospetto di malaria dovrebbe sempre far parte della
diagnosi differenziale dei casi di
febbre in viaggiatori entro
3 mesi la partenza da zone endemiche (
Figura
1 -
Tabella
2) e nel sospetto la ricerca del parassita dovrebbe essere
eseguita con urgenza.
I sintomi
iniziali della malaria possono essere lievi, simil-influenzali, come
febbre, brivido, mal di testa, dolori muscolari, vomito, tosse,
diarrea, dolori addominali. In questa fase è utile ricercare
la splenomegalia ed i segni di anemia che, se presenti, aumentano il
sospetto clinico. Per tale ragione i bambini con sospetto di malaria
dovrebbero essere valutati rapidamente.
La
diagnosi di malaria dovrebbe essere inoltre considerata nei soggetti
con febbre di origine sconosciuta, indipendentemente dalla storia di
viaggi, per la possibilità più remota ma esistente di
malaria acquisita in loco: da aeroporto, da bagaglio, da trasfusioni,
da siringhe infette, da anophele autoctona (tutte evenienze comunque
rare).
La
malaria ha un periodo di incubazione minimo di 7 giorni. Per tale
motivo ogni malattia febbrile insorta 7 gg prima dal primo possibile
contatto con la malaria non è da considerare come malaria. La
malaria è solo in casi molto rari afebbrile. Generalmente nei
lattanti (<4-6 mesi) figli di donne immuni la malaria ha decorso
più benigno per la presenza di anticorpi protettivi.
Anamnesi:
Provenienza:
Viaggi recenti in zone a rischio + (viaggi recenti di conviventi
=possibile malaria da “bagaglio”)
Durata
della febbre ed andamento + presenza di altri sintomi/segni:
debolezza, brividi, dolore addominale, vomito, cefalea, ematuria,
alterazione dello stato di coscienza, distress respiratorio.
Età
(in provenienti da zone endemiche età<5aa maggior rischio
di complicanze
Episodi
di malaria precedenti (per valutare lo stato di immunità
Chemioprofilassi
+ profilassi fisica (uso repellenti e zanzariera)
Terapie
somministrate: antipiretici e antimalarici
Anemia
Falciforme (se omozigote alto rischio di mortalità, se
eterozigote fattore protettivo)
Deficit
di G6PD (primachina può precipitare l'emolisi; usare chinina,
clorochina)
Epilessia
(no clorochina né meflochina
Psoriasi
(clorochina può esacerbarla)
Valutare
anche per storia di trasfusioni o uso siringhe possibilmente infette
Prima
valutazione:
ABC,
parametri vitali, Valutazione dello stato di coscienza (GCS), stato
generale di salute, idratazione, diuresi, glicemia.
Assistenza
immediata:
ABC
rianimazione, Trattamento convulsioni, Correzione ipoglicemia,
Antipiretico, Correzione bilancio idro-elettrolitico, Correzione
anemia, Considerare terapia antibiotica empirica (se stato settico/se
pz incosciente e controindicazioni a PL)
Esami
raccomandati di base all'ingresso :
Esame
emocromo citometrico (Hb, Hct, PLT)
Glicemia
(frequente ipoglicemia in corso di malaria, esacerbata dal chinino)
Profilo
biochimico generale (elettroliti, creatinina, transaminasi,
bilirubina)
Prelievo
per striscio sottile e goccia spessa
Considerare
puntura lombare se sospetto meningite batterica associata
La
necessità di eseguire altri esami dipende dallo stato clinico
del paziente.
P
FALCIPARUM: COMPLICANZE COMUNI E TRATTAMENTO
Complicanze | Trattamento
immediato |
Coma
Può
essere accompagnato da ipotono, ipertono, opistotono. Può
persistere per1-3 gg con risoluzione successiva. In stadio
terminale postura decerebrata , decorticata, respiro di
Chein-Stock o di Biot. | Pervietà
vie aeree Posizione di sicurezza Escludere altre cause di coma
(ipoglicemia, meningite batterica, acidosi). No steroidi; se
sospetto ipertensione cerrebrale prendere in considerazione
mannitolo, intubare se necessario |
Convulsioni
Spesso
motorie focali a carico nervi cranici (occhi, bocca, lingua) | Valutare
Glicemia lorazepam o diazepam |
Ipoglicemia
da
consumo, alterata gluconeogenesi, chinino | Destrosio
al 10% 5ml/kg in qualche minuto, seguito da infusione al 10%-5%.,
controllo dopo 30'. |
Anemia
severa (HB<4-6g/dl)
Da
emolisi e deficit midollare | Trasfusione
di sangue intero o emazia concentrate |
Di
stress Respiratorio
da
acidosi, anemia, ipovolemia, localizzazione polmonare, centrale,
raramente scompenso cardiaco | 02
trattare ipovolemia, anemia, acidosi, coma, valutare addensamenti
polmonari |
Acidosi
metabolica
da
metabolismo anaerobio, ipovolemia, ipotensione,anemia, | O2
trattare ipoglicemia, ipovolemia e sepsi da Gram neg.
(bicarbonato non provata efficacia) |
Edema
polmonare acuto | Posizione
a 45°, O2, restrizione liquidi, Lasix |
Blachwater
fever (emoglobinuria)
da emolisi intravascolare massiva | apporto
liquidi adeguato |
Insufficienza
renale acuta
da
emoglobinuria o da necrosi tubulare renale | Escludere
cause pre-renali, controllo bilancio idroelettrolitico e sodio
urinario; se diuresi contratta nonostante l'idratazione ev,
somministrare diuretico e dopamina, dialisi. |
Sanguinamento
spontaneo e coagulopatia
ulcera
da stress, CID, epatopatia (rara) | Valutare
coagulazione, fibrinogeno, funzionalità epatica
Ranitidina, Trasfusione sangue fresco, vit K |
Shock
da sepsi da Gram neg (“malaria algida”) da disidratazione
(rara) | emocoltura,
antibiotici ev, correzione equilibrio emodinamico |
Iperparassitemia
(>10% in non immune) | Considerare
exchange trasfusion |
Caratteristiche
della malaria nel bambino: i bambini rispetto agli adulti sono
più sensibili alla disidratazione, all'ipoglicemia, al
vomito ed alla malaria cerebrale, mentre è più raro
l'edema polmonare, l'ittero, l'insufficienza renale, la CID.
Esami
di laboratorio: in corso di malaria è di frequente un
aumento della PCR, ed è possibile una neutrofilia. Tale esami
non distinguono quindi da sovrainfezione batterica. E' frequente
pastrinopenia (PTL intorno 100.000/mm3), elevazione del fibrinogeno.
Valori bassi di fibrinogeno devono far pensare ad una DIC.
Fattori
prognostici negativi: acidosi e iperlattacidemia, ipoglicemia,
papilledema o edema retinico, alta parassitemia, coma profondo,
convulsioni, età <3 anni, elevati livelli TNF circolante.
DIAGNOSI
L'identificazione
del parassita su striscio ematico o su goccia spessa è la
metodica principale di diagnosi di malaria. La goccia spessa ha
maggiore sensibilità poiché permette l'esame di una
maggior quantità il sangue che è più concentrato
sul vetrino; tuttavia per lo stesso motivo l'esame della goccia
spessa è più difficoltoso in mano a laboratoristi che
non eseguano questo esame di routine. Per questo motivo spesso si
preferisce eseguire lo striscio ematico.
L'assenza
di parassiti ad un primo esame NON esclude la diagnosi di
malaria, poiché individui non immuni possono essere
sintomatici a livelli molto bassi di parassitemia (che inizialmente
possono essere non riconoscibili allo striscio) e poiché
esiste il fenomeno del “sequestro” dei parassiti nei capillari
splenici e cerebrali. La ricerca di parassiti dovrebbe essere
continuata ogni 6-12 ore per un totale di 48-72 h. In assenza della
conferma diagnostica su sangue è consigliato di iniziare
comunque il trattamento nei seguenti casi specifici : a) forte
sospetto clinico; b) malattia severa; c) impossibilità ad
ottenere una diagnosi di laboratorio di provata sensibilità od
in tempi rapidi.
Dallo
striscio ematico è possibile ricavare:
a) la
diagnosi di specie (
Figura
2 a-d)
b) il
calcolo della parassitemia (% di gr infetti nella zona del vetrino
dove i gr sono affiancati, ovvero circa 400/campo),
c)
valutare morfologia dei globuli rossi (valutazione per eventuale
Anemia Falciforme associata), oltre ad altre alterazioni dei gr o
delle altre serie cellulari.
Altri
test di laboratorio per la diagnosi: i test di antigenemia rapida
hanno discreta sensibilità ma sono utilizzati solo in
laboratori che eseguono la ricerca del parassita di routine. La
polymerase chain reaction (PCR) è molto sensibile e specifica,
ma è utilizzata solo in laboratori specializzati. La
sierologia per la ricerca di anticorpi, eseguita anch'essa solo in
laboratori specializzati, conferma un infezione pregressa ma non è
utile in fase acuta.
COME
PREPARARE UNO VETRINO PER LA DIAGNOSI DI MALARIA
Il
prelievo deve essere fatto prima dell'inizio della terapia
tenendo presente che i parassiti sono più numerosi dopo
qualche ora dall'inizio dell'accesso febbrile.
Per
ogni paziente è necessario almeno uno striscio sottile e
una goccia spessa (consigliati tre), da ripetere dopo 6 ore se
negativi e il sospetto di malaria è forte.
Preparazione
e colorazione striscio sottile Disporre
una ridotta quantità di sangue (per ottenere uno striscio
sottile) sul vetrino pulito (attenzione a tracce di grasso,
impronte digitali) e strisciare velocemente (per ottenere
uniformità) Asciugare
all'aria Fissare
striscio con alcol metilico per 30sec. Lavare
con acqua corrente per 3-4sec. Soluzione
Giemsa: 1ml di colorante puro portato a 9 mi di acqua
distillata; Coprire
lo striscio con la soluzione colorante per 40min Lavare
con acqua corrente Asciugare
all'aria
|
Preparazione
e colorazione goccia spessa Disporre
su un vetrino portaoggetti 23 gocce di sangue distribuite con
l'aiuto dell'angolo di un altro vetrino su una superficie
circolare di circa 1cm2; Lasciare
asciugare per alcune ore (6-12 ore per risultati migliori), o in
termostato (2 ore); Colorare
con soluzione Giemsa applicata per 20min (non è
necessaria la fissazione perché vogliamo ottenere la lisi
dei GR); Lavare
con acqua distillata Asciugare
all'aria.
|
TERAPIA
Il
trattamento deve essere guidato da quattro fattori principali:
1) la
specie di Plasmodio infettante
2) lo
stato clinico del bambino
3) la
suscettibilità presunta del parassita in base alla regione
geografica di origine
4)
controindicazioni specifiche
1) La
specie di Plasmodio infettante:
P
falciparum può causare una malattia rapidamente
progressiva con complicazioni multiorgano e possibile decesso,
mentre i plasmodi non-falcipari (P ovale, P malariae, P vivax), non
causano generalmente malattia grave.
P
falciparum e P vivax hanno diversi pattern di resistenza, in
base alla zona geografica.
P
vivax e P ovale necessitano di trattamento specifico per le
forme dormienti (hypnozoiti) che possono rimanere quiescenti nel
fegato dando origine a successivi attacchi ricorrenti.
Poichè
il P falciparum è la specie più pericolosa, in assenza
di una diagnosi certa di specie è opportuno trattare il
bambino come da infezione da P falciparum.
2) Lo
stato clinico del bambino: la malaria viene classificata in severa o
non complicata.
Malaria
severa se uno o più dei seguenti criteri:
- Anemia
severa (Hb < 6mg/dl; in bambini stranieri di partenza anemici
definita come Hb<5mg/dl con anemia normocitica)
-
Alterazione dello stato di coscienza/coma/convulsioni
-
Sindrome da distress respiratorio acuto
- Edema
polmonare
-
Emoglobinuria
-
Insufficienza renale
- Shock
- CID
- Ittero
severo (bil > 3mg/dl; pensare a epatopatia)
-
Acidosi
-
Parassitemia elevata (>2% in non immune, in bambino parzialmente
immune tollerabili livelli superiori)
L'iperpiressia
e l'ittero lieve non sono più considerati un segno di
malaria severa.
In
assenza dei criteri precedenti si classifica come malaria non
complicata (eccezioni particolari come immunodepressione etc sono da
valutare caso per caso).
3) La
suscettibilità presunta del parassita in base alla regione
geografica di origine. (Vedi Country List
http://www.who.int/ith/countries/en/)
4)
Controindicazioni specifiche
In
allegato sono riportate le tabelle di
Linee Guida del CDC
(
Allegato
1 -file pdf 53 Kb-) e dell'
OMS (
Allegato
2 -file pdf 144 Kb-).
E'
importante notare che l'equivalenza tra dosi di base/sale degli
antimalarici è frequente fonte di confusione. La dose di
antimalarico è espressa come base con la dose equivalente come
sale tra parentesi.
Il
trattamento tempestivo è essenziale, anche nei casi non
severi, in quanto complicazioni irreversibili possono insorgere
all'improvviso, soprattutto in soggetti non immuni e in caso di
infezione da P.Falciparum.
PREVENZIONE
DELLE RECIDIVE
In caso
di infezione da P.Vivax o P.Ovale, associare Primachina 0.25mg/Kg per
14 giorni per os, previo controllo G6PD (vn 5.9-11.7U/grHb). Se
deficit di G6PD meglio tollerata una dose unica settimanale (per 6
settimane).
NOTIFICA
DI MALATTIA INFETTIVA
In Italia
la malaria è soggetta a notifica obbligatoria.
ALGORITMO
DI COMPORTAMENTO
SOSPETTO
CLINICO
febbre
in bambino entro 3 mesi partenza paese endemico
(febbre
di origine non spiegata , anche senza precedenti di viaggio) |
DIAGNOSI
striscio
ematico/goccia spessa ( X100 in immersione)
se
negativo e sospetto clinico ripetere ogni 6 ore per 48h |
TRATTAMENTO
Valutare
i seguenti 4 fattori
1) la
specie di Plasmodio infettante ( se incerta trattare per P
Falciparum)
2) lo
stato clinico del bambino (malaria severa se: anemia severa,
alterazione dello stato di coscienza/coma/convulsioni, sindrome
da di stress respiratorio acuto, edema polmonare, insufficienza
renale, shock, CID, Emoglobinuria, Ittero, Acidosi, Parassitemia
> 2-5% )*
3) la
suscettibilità presunta del parassita in base alla regione
geografica di origine
4)
controindicazioni specifiche |
TERAPIA
SPECIFICA
MONITORAGGIO
ERRORI
COMUNI nella gestione di un paziente con sospetta o confermata
malaria Non
pensare alla diagnosi di malaria (influenza, gastroenterite,
epatite acuta, polmonite) Sottovalutazione
della gravita Sottodosaggio
della terapia (ricordarsi della dose da carico) Sovradosaggio
della terapia (controllare tossicità chinina) Sottovalutazione
patologie coesistenti (sepsi, meningite) "Airport
malaria"
|
Bibliografia
Lecture
Notes on Tropical Medicine (Lecture Notes Series), di GV Gill, Nj
Beeching; Ed Blackwell Publishers; 5th edizione (2004)
Manson's
Tropical Diseases di Gordon C. Cook, Alimuddin I. Zumla; Ed. W. B.
Saunders Ltd.; 21st edizione (2002)
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C.V. Mosby; 5th edizione (2002)
Romi R,
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d'importazione in Italia. ISS RapportilSTISAN 01/29 2001
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Bisoffi
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Chinese immigrants to Europe through Africa. Emerg Infect Dis. 2003
Sep;9(9):1177-8.
Tabella
1Lista dei paesi in cui esiste la possibilità di
trasmissione di malaria. In alcuni paesi la malaria esiste solo in
certe aeree o solo sino ad una certa altitudine. In molti paesi ha un
pattern stagionale. Per ulteriori dettagli è possibile
consultare il sito dell'OMS Afghanistan
Algeria*
Angola
Argentina*
Armenia*
Azerbaijan*
Bangladesh
Belize
Benin
Bhutan
Bolivia
Botswana
Brazil
Burkina
Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Cape
Verde
Central
African Republic
Chad
China
Colombia
Comoros
Congo
Congo,
Democratic Republic of the (former Zaire)
Costa
Rica
Côte
d'Ivoire
Djibouti
Dominican
Republic
East
Timor
Ecuador
Egypt
El
Salvador
Equatorial
Guinea
Eritrea
Ethiopia | French
Guiana
Gabon
Gambia
Georgia*
Ghana
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
India
Indonesia
Iran,
Islamic Republic of
Iraq*
Kenya
Korea,
Democratic People's Republic of*
Korea,
Republic of*
Kyrgyzstan
Lao
People's Democratic Republic
Liberia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Mali
Mauritania
Mauritius*
Mayotte
Mexico
Morocco*
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nepal
Nicaragua
Niger
Nigeria | Oman
Pakistan
Panama
Papua
New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Rwanda
Sao
Tome and Principe
Saudi
Arabia
Senegal
Sierra
Leone
Solomon
Islands
Somalia
South
Africa
Sri
Lanka
Sudan
Suriname
Swaziland
Syrian
Arab Republic*
Tajikistan
Tanzania,
United Republic of
Thailand
Timor-Leste
Togo
Turkey*
Turkmenistan*
Uganda
Vanuatu
Venezuela
Viet
Nam
Yemen
Zambia
Zimbabwe |
Vuoi citare questo contributo?
M. Lazzerini. LA MALARIA.
Medico e Bambino pagine elettroniche 2005; 8(5)
https://www.medicoebambino.com/_malaria_plasmodium_incubazione_febbre_anemia