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Consultate il “sacro libro” e…nell'ultima edizione (17^th edizione, pag 1959) del Nelson textbook of Pediatrics c'è scritto solo che “bicarbonate therapy is rarely necessary and may even increase the risk of hypokaliemia and cerebral edema”, ma non sono riportate indicazioni precise su dosi e modalità. Ma se recuperate l'edizione precedente potete leggere che l'uso del bicarbonato è raccomandato “when the pH is 7.2 or below. At pH 7.1-7.2, 40 mEq of HCO3-/m², and below pH 7.1, 80 mEq of HCO3-/m² should be infused over a period of 2 hr”(16^th edizione, pag.1775).

Si prende la di avviare l'infusione di bicarbonato di sodio (80 mEq/m²) in 500 cc di salina ad una velocità di 10 ml/Kg/h + 20 mEq di KCl e 0.1 U/Kg/h di insulina.

Al termine dell'infusione si assiste ad un notevole miglioramento dell'acidosi e ad una parziale correzione degli elettroliti ( Na⁺:134 mEq/l con sodiemia corretta 138.5 mEq/l, K⁺: 3.53 mEq/l, Cl:106 mEq/l, Mg⁺⁺: 1.6 mEq/l, Ca⁺⁺: 9.6 mg/dl, P⁺:2.3 mg/dl)

Guardate i valori dell'emogas: pH: 7.17; pCO2: 14 mmHg; H2CO3: 4.9 mEq/l; BE: -23

A questo punto viene avviato un trattamento con 750 cc di SF diluita a 3/4 + 20 mEq di KP + insulina ( 5 unità di Actrapid in 500 cc ) seguito dall'infusione di una soluzione glucosata al 7.5% (quando la glicemia ha raggiunto i 200 mg/dl) + 60 mEq/l di NaCl + 40 mEq/l di K+ + insulina (0,1 U/Kg/h di Actrapid) alla velocità di 5 ml/Kg/h.

Questo programma porta ad un rapido e progressivo miglioramento clinico e laboratoristico che permette di passare alla sola terapia insulinica sottocute più un supplemento di potassio per os (la terapia insulinica e la correzione dell'acidosi determinano una diminuzione del potassio sierico

dovuto al suo rientro nel compartimento intracellulare) già a distanza di 24 ore dall'esordio dei sintomi.

Questo caso ripropone un problema ancora aperto sulla corretta gestione della chetoacidosi molto grave, ambito in cui mancano delle precise linee guida). (vedi Box 2)

Quando si è trattato di decidere se usare o meno il bicarbonato nella nostra paziente, ricordandoci di aver letto delle indicazioni a riguardo nelle precedenti edizioni, abbiamo sfogliato il Nelson Textbook of Pediatrics e ci siamo sorpresi non tanto nel vedere che l'uso del bicarbonato era indicato come “raramente necessario”, cosa ormai consolidata, ma piuttosto sul fatto che mancava qualsiasi indicazione su quando e come usarlo.

Certamente ci sono troppo pochi studi (in particolare pediatrici) prospettici randomizzati ^(7,12-15) sull'uso dei bicarbonati nella chetoacidosi diabetica, soprattutto per valori di pH pari o inferiori a 6.9, e quindi mancano delle precise linee guida a riguardo.

Il più citato ⁽¹²⁾ riguarda 21 pazienti adulti affetti da chetoacidosi diabetica severa (pH iniziale compreso fra 6.9 e 7.14) e suddivisi in due gruppi: a 10 di questi è stato somministrato bicarbonato di sodio dall'inizio, mentre i rimanenti 11 hanno rappresentato il gruppo di controllo. Il restante trattamento, attuato in base al protocollo è stato identico, in modo che l'unica variabile fosse rappresentata dalla somministrazione di bicarbonato. Sono quindi state valutate eventuali differenze nella diminuzione dei livelli di glucosio e corpi chetonici e nell'aumento del pH e dei livelli di bicarbonato nel sangue e nel liquor in entrambi i gruppi e non sono state evidenziate differenze statisticamente significative nella correzione di questi parametri nel gruppo trattato rispetto a quello di controllo. Peraltro nel gruppo trattato non si sono avute complicanze o peggioramenti. Tuttavia anche in questo studio mancano i dati relativi a pazienti con pH inferiore a 6.9.

Gli altri studi sono concordi nel dire di non aver riscontrato effetti benefici nell'utilizzo del bicarbonato.^(13,14,15)

Al di là di queste evidenze però non ci sono dati certi sufficienti per escludere che l'uso del bicarbonato in casi particolarmente severi, possa trovare un utile spazio. Di fatto lo stesso Nelson riporta nell'ultima edizione “it may be rarely necessary” mentre nelle precedenti ne indicava un uso di gran lunga maggiore. Non siamo peraltro riusciti a trovare lavori controllati recenti usciti tra le due ultime edizioni che giustificassero questo cambio sostanziale di approccio (da notare comunque che gli autori del capitolo sulla chetoacidosi nelle due edizioni sono diversi).

In conclusione riteniamo che nell'attesa che ulteriori studi vengano condotti sia ragionevole non essere troppo rigidi e che vi sia spazio per la somministrazione di bicarbonato in quei rari casi di gravissima chetoacidosi che non risponde alla terapia reidratante e insulinica con ulteriore peggioramento clinico e laboratoristico per evitare le gravi complicanze cardiovascolari, metaboliche, respiratorie e cerebrali che questa condizione determina.^{(16,17,18,19)}