Gennaio 2005 - Volume VIII - numero 1
M&B Pagine Elettroniche
Il punto su
Il
reflusso vescico ureterale
Clinica
Pediatrica, IRCCS, Burlo Garofolo, Trieste
Indirizzo
per corrispondenza:marzia_lazzerini@libero.it
Williams
GJ, Lee A, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent
urinary tract infection in children (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 4, 2004
Background:
le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono comuni nei bambini
(all'età di sette anni l'8.4% delle femmine e l'1.7% dei
maschi avrà sofferto di almeno un episodio), necessitano
frequentemente di ospedalizzazione (40%), si accompagnano, in
particolare nel bambino piccolo, ad un rischio di setticemia, e
correlano con un danno renale (lesioni transitorie nel 40% dei casi,
secondo [Craig 1998]; lesioni permanenti nel 5% secondo [Coulthard
1997]). Un episodio di IVU aumenta il rischio di successivi episodi
(fino nel 30% dei casi,[ Winberg 1975]). I fattori di rischio noti
sono il reflusso vescico ureterale (RVU), l'instabilità
vescicale e precedenti episodi di IVU ([Rushton 1997];[ Hellerstein
1982]). La ricorrenza di IVU è più comune nelle femmine
che nei maschi ([Bergstrom 1972]; [Winberg 1975]). Per questo motivo
alcuni autori consigliano, dopo un episodio di IVU, un ciclo di
terapia antibiotica a lungo termine (profilassi) per impedire le
ricorrenze. Tuttavia questo atteggiamento può determinare
effetti collaterali e favorire la selezione di resistenze batteriche.
Obiettivi:
Determinare l'efficacia e gli effetti collaterali della terapia
antibiotica a lungo termine per la prevenzione di episodi ricorrenti
di IVU dopo un episodio di IVU nel bambino.
Risultati:
sono stati selezionati 4 RCT (151 bambini). La popolazione degli
studi è rappresentata da bambini per una fascia d'età
molto larga (6 mesi-14 anni), prevalentemente di sesso femminile, con
IVU ricorrenti senza anomalie delle vie urinarie nella maggior parte
dei pazienti.* Tre studi hanno valutato il confronto tra antibiotico
vs placebo. La durata della profilassi antibiotica nei 3 studi varia
da 10 settimane a 12 mesi. ([Savage 1975];[Stansfeld 1975]; [Smellie
1978]). Uno studio ha valutato il confronto tra nitrofurantoina e
trimetoprin. ([Brendstrup 1990]) Si tratta di studi di qualità
non ottimale, ovvero in un solo studio il metodo di allocazione del
trattamento è risultato adeguato, mentre negli altri studi è
risultato rispettivamente inadeguato e non chiaro.
EFFICACIA
NEL PREVENIRE LE INFEZIONI
- Il rischio d'infezioni ricorrenti nel gruppo placebo/non trattamento è stato del 63%.
- Rispetto al placebo, gli antibiotici hanno diminuito il rischio d'infezioni ricorrenti (RR 0.36 IC 0.16-0.77), definite come infezioni sintomatiche. Non si distingue tuttavia tra infezioni sintomatiche “febbrili“ (alte) e “non febbrili” (ovvero infezioni anche alle basse vie urinarie NdR)
- In [Savage 1975] l'incidenza di IVU è riportata separatamente per i bambini con RVU e senza RVU. Gli antibiotici risultano efficaci nella prevenzione delle IVU nei bambini senza VUR (RR 0.43, 95% CI 0.25- 0.73; RD -39%, 95% CI -58% a -20%), ma non nei bambini con RVU (RD-53%, 95% CI -71% a -35%).
- In uno studio ai bambini veniva somministrato nitrofurantoina o cotrimossazolo in rapporto alla sensibilità batteriologica. Rispetto al placebo i due antibiotici dimostrano uguale efficacia nella prevenzione delle UTI ( nitrofurantoina 40%, cotrimossaolo 43%).
E'stato
identificato un largo studio (n=120) in doppio cieco di confronto tra
nitrofurantoina e trimetoprin ([Brendstrup 1990])
- La nitrofurantoina si è dimostrata più efficace del trimetropin nel prevenire le IVU (RR: 0.48 IC 0.25-0.92).
tuttavia
- I pz in nitrofurantoina hanno un rischio di sospendere l'antibiotico in seguito ad affetti collaterali (nausea, vomito, gastralgia) tre volte maggiore rispetto al trimetoprin (RR: 3.1 IC 1.3-7.3).
- Lo studio suggerisce che gli effetti collaterali possono uguagliare o superare i benefici: “number needed to harm” = 5, 95% IC: 3-13, verso “number needed to treat” = 5, 95% IC 3- 33)
EFFETTI
COLLATERALI
- Negli studi non vengono descritti effetti collaterali dovuti alla profilassi antibiotica, né un aumentato rischio di ospedalizzazione.
- L'incidenza di resistenze batteriche non viene considerata dalla review come outcome specifico (altresì non viene commentato).
CONCLUSIONI
Le
evidenze disponibili in letteratura forniscono un debole supporto
alla pratica della profilassi antibiotica per la prevenzione delle
IVU ricorrenti. Il tasso di controllo delle IVU ricorrenti è
alto in tutti gli studi. Tuttavia le esperienze pubblicate sono
poche, e la qualità non ottimale delle stesse lascia alcuni
dubbi sulla affidabilità dei risultati. E' noto infatti che
la mancanza di una metodologia adeguata nell'allocazione al
trattamento (tre dei quattro studi selezionati) può
sovrastimare l'effetto (sovrastima sino al 30-40% in caso di studi
con allocazione del trattamento non adeguata o non specificata, sino
al 17% nel caso non sia utilizzato il doppio cieco ([Schulz 1995])).
Negli studi manca inoltre una definizione clinica e batteriologica
rigorosa di IVU, ed una differenziazione tra episodi febbrili e non
febbrili (presumibilmente “alti” o “bassi”). Non c'è
evidenza su quale sia la durata ottimale del trattamento. Alcuni
studi suggeriscono che le IVU ricorrenti avvengano a cluster in un
periodo di tempo ristretto ([Stapleton 1997]).Sono necessari
ulteriori studi di maggior durata per valutare la storia naturale
delle IVU ricorrenti.
In uno
studio la nitrofurantoina è risultata più efficace del
trimetoprin, tuttavia gli effetti collaterali ne limitano l'uso. La
compliance del paziente potrebbe essere un outcome importante da
valutare nella valutazione generale dell'indicazione alla
profilassi antibiotica a lungo termine.
Implicazioni
per la ricerca
* Sono
necessari larghi studi prospettici adeguatamente randomizzati
controllati verso placebo in doppio cieco per valutare a lungo
termine efficacia ed effetti collaterali della profilassi antibiotica
nella prevenzione delle UTI in individui suscettibili. Gli outcome da
includere dovrebbero essere il numero di UTI sintomatiche ed
asintomatiche, le ospedalizzazioni secondarie ad UTI, gli effetti
collaterali e la mancata compliance alla terapia.
IL
MIGLIOR TRATTAMENTO DEL REFLUSSO VESCICO-URETERALE: NECESSARIA UNA
RIFLESSIONE SULLA FISIOPATOLOGIA DEL DANNO RENALE
Wheeler
DM, Vimalachandra D, Hodson EM, Smith GH, Craig JC. Interventions for
primary vesicoureteric reflux (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 4, 2004.
Background:
il reflusso vescicoureterale (RVU) è considerato un anormalità
di maturazione della giunzione vescico-ureterale, che risulta in
passaggio retrogrado dell'urine dalla vescica all'uretere, in
particolare durante la minzione. Anche se la prevalenza in età
infantile non è nota esattamente, è stato riportato che
circa un terzo dei bambini con IVU presenta un RVU ([Smellie 1994]).
Un episodio di IVU avviene in circa il 5% dei bambini e la prevalenza
di RVU è stata stimata del 1-3% ([Hellstrom 1991]). Si ritiene
che il RVU predisponga ad IVU ricorrenti e che possa con questo
meccanismo causare danno al parenchima renale. Studi retrospettivi in
soggetti selezionati con RVU e “scar renale” hanno dimostrato una
prevalenza di ipertensione arteriosa del 20% e di insufficienza
renale cronica del 10%. ([Martinell 1996]; [Smellie 1998]), anche se
studi recenti in coorti di soggetti seguiti in modo prospettico hanno
indicato che gli outcome avversi associati alle IVU sono molto meno
frequenti ([Wennerstrom 2000b]; [Wennerstrom 2000c]).
Le
strategie proposte per il trattamento dei bambini con RVU hanno
mirato alla prevenzione del rischio infettivo ([Belman 1995]), con
l'utilizzo della profilassi antibiotica di lungo termine, o della
correzione chirurgica, singolarmente od in combinazione.
Anche se
il RVU è un problema frequente nell'infanzia, c'è
considerevole disaccordo su quale sia il trattamento ottimale. Una
revisione condotta dal Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines
Panel ([Elder 1997]) è risultata in poche raccomandazioni
basate su evidenze scientifiche, riferendosi a "panel opinion"
per la maggioranza delle decisioni.
Obiettivi:
valutare i benefici e gli effetti collaterali delle diverse opzioni
terapeutiche nel trattamento del VUR.
Sono
stati esclusi studi riguardanti bambini con RVU associato a valvole
uretrali, spina bifida, o altre anormalità urologiche o
trapianto renale.
Risultati:
sono stati selezionati 10 studi, per un totale di 964 bambini.
Gli studi
confrontano:
- La
correzione chirurgica combinata con la profilassi antibiotica vs la
sola profilassi antibiotica a lungo termine (7 studi)
-
Antibiotici vs nessun trattamento (1 studio)
-
Differenti metodiche di correzione endoscopica (2 studi)
Per la
correzione del RVU sono state utilizzate diverse tecniche
chirurgiche; come antibiotici di profilassi sono stati utilizzati il
trimethoprim, trimethoprim/sulphamethoxazole o la nitrofurantoina.
Generalmente
sono stati inclusi nei trial solo bambini con RVU di grado maggiore
(dilatante).
ANTIBIOTICO
+ CHIRURGIA vs ANTIBIOTICO
[BIRSG
1987; Capozza 2002; Holland 1982; IRS EUR 1981-2003; IRS USA 1992;
Morris 1991; Smellie 2001]
Infezioni:
valutate in sette studi (definita secondo un criterio microbiologico
come urinocoltura positiva con > 108 unità formanti
colonie/L su mitto intermedio o > 10 unità formanti colonie
da catetere o puntura sovrapubica).
-
l'incidenza d'infezioni febbrili è riportata solo
nell'International Reflux Study. A 5 anni risulta del 22% nel
gruppo “antibiotico” verso l'8-10% nel gruppo “trattamento
combinato”; cioè nel gruppo trattamento combinato si osserva
una riduzione del rischio di IVU febbrili del 60% a 5 anni (RR 0.43
IC 0.2-0.7).
-
l'incidenza di IVU sintomatiche (febbrili e non febbrili) è
stata riportata solo nell' European arm dell' International
Reflux Study e non dimostra differenza tra i due gruppi (RR 0.95, 95%
CI 0.67 - 1.35).
-
l'incidenza d'infezioni totali (sintomatiche e non sintomatiche)
è stata riportata in sette studi. Non c'è una
differenza significativa tra i due gruppi (a 2 anni incidenza del
0-42% nel gruppo “antibiotico” vs il 20-22% nel gruppo
“trattamento combinato”, a 5 anni 29-42% vs 25-40%).
Danno
renale: valutata in 5 studi, non c'è alcuna differenza
nell'incidenza di danno renale a lungo termine (a 2 ed a 5 anni),
né nella progressione del danno renale (rispettivamente danno
renale a 2 anni RR 1.06, 95% IC 0.33-3.42, a 5 anni RR: 1.05 IC
0.8-1.2; progressione del danno renale RR: 0.99, 95% CI 0.69 - 1.42).
Nota:
l'incidenza di anormalità parenchimali all'entrata nello
studio, diagnosticata tramite Eco, pielografia EV, o DMSA, risulta
del 56-100%
In
particolare il braccio Europeo dell'International Reflux Study ha
valutato l'incidenza di danno parenchimale tramite scintigrafia
99Tm-DMSA (IRS EUR 1981-2003), e tale valutazione è stata
eseguita in circa il 90% dei soggetti arruolati. L'incidenza di
anormalità parenchimali al momento dell'entrata nello studio
è stata dell'83%. Non si sono rilevate differenze nel
rischio di danno renale a distanza nei due gruppi (antibiotico o
trattamento combinato).
Ipertensione
e insufficienza renale cronica: questi, che sono gli outcome
maggiori, sono riportati solo in due studi inglesi (BIRSG 1987;
Smellie 2001). Sei bambini sviluppano IRC e undici bambini sviluppano
ipertensione durante il follow up. Non c'è differenza
significativa tra i due gruppi (trattamento antibiotico o combinato)
(RR 1.07, 95% CI 0.23 - 5.04 e RR 0.93, 95% CI 0.25 - 3.42).
Filtrazione glomerulare: valutata in 4 studi; i dati non sono
combinabili, ma individualmente in ogni studio non c'è
differenza tra i due gruppi (trattamento antibiotico o combinato).
Risoluzione
del reflusso: valutata in 6 studi; tasso di risoluzione a 4-5
anni dopo chirurgia del 93-99% verso il 16-49% di risoluzione
spontanea nel gruppo solo antibiotico.
Effetti
collaterali: sono in generale non ben riportati. L'ostruzione
post-operatoria delle vie urinarie ha un'incidenza del 6.6%(10/151)
nell' International Reflux Study, dello 0% a 5 anni nel Birmingham
Reflux Study. Gli altri studi non riportano gli effetti collaterali,
inclusi quelli anestesiologici.
ANTIBIOTICO
vs NESSUN TRATTAMENTO
In un
unico studio i bambini (n=43) vengono randomizzati in tre gruppi che
mettono in confronto nessun trattamento verso una antibiotico
profilassi giornaliera, verso una antibioticoprofilassi tre giorni
alla settimana.
Non è
stata identificata nessuna differenza né nel rischio di IVU
(rispettivamente confronto tra profilassi/ non profilassi e
profilassi giornaliera/intermittente (RR 0.25, 95% CI 0.03 - 1.83; RR
0.46, 95% CI 0.10 - 2.00), né nel danno renale nei tre bracci
(RR 0.40, 95% CI 0.02 - 9.18, RR 0.38, 95% CI 0.02 - 8.59).
(Reddy
1997)
DIFFERENTI
TECNICHE DI CORREZIONE ENDOSCOPICA
Uno
studio (Oswald 2002) ha confrontato le iniezioni sub-utereriche
endoscopiche di polydimthysiloxane (Macroplastique) con il copolimero
acido di destranomero/ialuronico (Deflux).
Non è
risultata differenza significativa tra il rischio di reflusso
persistente > grado 1 a 3 mesi (RR 0.48, 95% CI 0.22 - 1.04) ed ad
1 anno ( RR 0.62, 95% CI 0.28 - 1.40) o nel rischio di IVU ( RR 1.68,
95% CI 0.52 - 5.44). L'ostruzione pelvi-caliceale temporanea è
stata più frequente dopo Macroplastique (RR 1.85, 95% CI 1.02
- 3.35). Non sono riportati dati sullo stato del parenchima renale.
Uno
studio (Frey 1997) ha comparato l'iniezione sub-ureterica
endiscopica di differenti quantità di collagene cross-linked
(GAX 65, GAX 35). C'è rischio maggiore di persistenza di
reflusso dopo iniezione di GAX 35 che GAX 65 (RR 0.21, 95% CI 0.05 -
0.85). Non sono riportati dati sullo stato del parenchima renale.
La
letteratura esistente non fornisce evidenze sull'appropriatezza
delle pratiche correnti per la diagnosi e la terapia del RVU, poiché
nessun studio di grandezza adeguata ha previsto un braccio di "non
trattamento". Sarebbe tuttavia importante valutare se la
diagnosi di RVU ed il suo trattamento abbiano un beneficio, per
ridurre in genere il ricorso a procedure invasive (cistouretrografia
menzionale, esposizione a radiazioni ionizzanti) e per ridurre l'uso
di antibiotici (possibili resistenze batteriche, effetti collaterali,
costo).
Uno
studio randomizzato tra il trattamento chirurgico e quello
antibiotico non è stato condotto; sono stati condotti solo
trial per valutare il possibile beneficio incrementale della
chirurgia rispetto all'antibiotico. Questi studi dimostrano che
tale beneficio è, nella migliore delle ipotesi, minimo, e
probabilmente non giustifica i possibili effetti collaterali. Infatti
in bambini con RVU identificato dopo un episodio di IVU non c'è
differenza nel rischio di IVU successive o di danno renale tra il
trattamento combinato (antibiotico + chirurgia) ed il solo
antibiotico. Non sono state dimostrate differenze nell'incidenza
degli outcome maggiori, ovvero ipertensione renale e insufficienza
renale cronica, anche se gli studi non sono disegnati per essere
indicativi in tal senso, necessitando studi molto estesi per rilevare
outcome a bassa incidenza.
In un
singolo studio in cui si sono distinti gli episodi di IVU in
“febbrili” e “non febbrili” l'incidenza di IVU febbrili a 5
anni è risultata ridotta del 60% in bambini trattati con
chirurgia + antibiotico rispetto al solo antibiotico. L'incidenza
di IVU totali è risultata tuttavia invariata. Calcolando una
possibilità di ricorrenza dell'infezione del 20% sarebbero
necessari 9 interventi chirurgici per risparmiare 1 episodio di IVU
febbrile (17 interventi chirurgici calcolando una possibilità
di ricorrenza del 10%). Non ci sono comunque differenze rispetto
all'incidenza di danno renale. Inoltre di tutti gli outcome quello
relativo all'infezione febbrile è quello che più si
presta ad una misclassificazione.
Riguardo
alle tecniche endoscopiche, le iniezioni subureteriche di vari
materiali costituiscono una possibilità alternativa di
correzione chirurgica del VUR, assumendo che la correzione chirurgica
sia efficace. I tassi di risoluzione del reflusso sono accettabili,
anche se inferiori di quelli riportati con reimpianto chirurgico, ed
inferiori in genere per i reflussi di grado maggiore.
Esiste un
unico studio randomizzato controllato che valuta rischi e benefici
della profilassi antibiotica verso nessun trattamento. Non si sono
rilevate differenze nell'incidenza di UTI e di danno renale, ma lo
studio ha coinvolto pochi pazienti, e le differenze non possono
essere escluse in senso assoluto.
In
conclusione anche se esiste un'associazione tra RVU, IVU e danno
renale, l'ipotesi che il RVU sia un fattore di rischio modificabile
non è basata su forti evidenze in letteratura. Tale ipotesi
deriva da esperienze su animali che ancora non sono stati verificati
in studi controllati. Al contrario, studi recenti suggeriscono che in
circa il 50% dei bambini anormalità del parenchima renale
riflettano una displasia renale congenita associata al RVU, piuttosto
che un danno secondario (Wennerstrom 2000a).
Implicazioni
per la pratica
* In
primo luogo, non è chiaro se un intervento per i bambini con
RVU produca più benefici rispetto ai possibili effetti
collaterali.
*
Assumendo che alcun intervento sia benefico, non è chiaro se
gli antibiotici da soli o la chirurgia da sola siano più
efficaci nel ridurre il rischio di IVU e di anormalità al
parenchima renale.
* Gli
studi, che sono stati condotti comparando il trattamento combinato di
chirurgia + antibiotici rispetto agli antibiotici da soli, non hanno
dimostrato un beneficio addizionale della chirurgia se non per la
riduzione degli episodi febbrili di UTI.
I
pediatri ed i medici che si occupano dei bambini necessitano di
essere informati del fatto che la letteratura esistente non fornisce
una base solida a sostegno di linee guida di comportamento quando si
consideri come investigare al meglio bambini in eseguito ad un
episodio di IVU o come trattare i bambini con evidenza di RVU.
Implicazioni
per la ricerca
Sono
necessari studi clinici controllati che valutino in bambini con RVU
se la terapia medica (profilassi) o chirurgica siano efficace nel
prevenire un danno renale significativo. In particolare bisognerebbe:
*
Valutare l'efficacia e la tollerabilità della profilassi
antibiotica rispetto a nessun trattamento.
*
Valutare la correzione chirurgica endoscopica rispetto alla
profilassi antibiotica e a nessun trattamento.
Il
capitolo dell'infezione urinaria e dei suoi rapporti con il RVU si è
sviluppato negli ultimi 30 anni e da allora non ha fatto progressi.
La maggior parte dei pediatri e delle raccomandazioni si sono
allineati su un atteggiamento di rigorosità diagnostica e di
sorveglianza stretta sino alla guarigione del RVU. Volendo
sintetizzare, l'atteggiamento (ancora raccomandato in alcune linee
guida) è stato quello di: a) sottoporre a cisto-uretrografia
tutti i bambini che hanno avuto anche un solo episodio di IVU alta
entro i due anni di età; b) in presenza di RVU di sottoporli
alla profilassi antibiotica per periodi lunghi (sino alla regressione
del RVU); c) di considerare la possibilità di intervenire
chirurgicamente nei RVU di grado severo (IV°-V° grado).
Questo atteggiamento aggressivo nasce da alcune correlazioni
epidemiologiche: il RVU interessa l'1-2% dei bambini; il 25-40% dei
bambini con pielonefrite possono avere un RVU; le IVU delle alte vie
e il RVU possono predisporre ad un rischio di avere delle cicatrici
renali, di sviluppare ipertensione ed insufficienza renale cronica.
Correlazione senza tuttavia l'evidenza di una dimostrazione
dell'efficacia degli interventi proposti. In altre parole si dava per
scontato che:
- la profilassi antibiotica fosse in grado di prevenire gli episodi di IVU, così come la chirurgia nei casi in cui era indicata;
- la chirurgia "guarisse" il reflusso
- la prevenzione delle IVU potesse essere la garanzia per evitare gli “scar” renali e di conseguenza l'ipertensione e/o l'insufficienza renale.
Le
revisioni della Cochrane ci dicono che questi assunti non sono
chiaramente dimostrati. Volendo riassumere possiamo dire che la
profilassi antibiotica è forse in grado di ridurre in modo
marginale la ricorrenza di episodi alti di IVU, che la chirurgia
combinata con la profilassi antibiotica previene qualche episodio in
più di IVU rispetto alla sola profilassi antibiotica (ma sono
necessari 9 interventi chirurgici per risparmiare 1 episodio di IVU
febbrile), ma non vi è alcuna dimostrazione che tutto questo
prevenga quello che ci interessa realmente prevenire (in un bilancio
di costi/benefici), vale a dire il danno renale.
In più
ci sono alcuni aspetti ulteriori che sono emersi da studi
relativamente recenti (sia epidemiologici che di migliore conoscenza
patogenetica del danno renale da nefropatia da reflusso) e che
rappresentano forse la vera novità in tema di RVU. Non ci sono
prove sicure che il RVU causi ipertensione o insufficienza renale.
L'ipertensione non sembra essere una complicanza del RVU e delle IVU
se non c'è una displasia preesistente. Questa è la vera
novità che merita di essere conosciuta. Alcune sorveglianze
prospettiche hanno definitivamente chiarito che esistono 2 distinti
tipi di RVU: a) reflussi di solito di grado medio, con reni senza
displasia e senza evidenza del danno in epoca prenatale, che
colpiscono soprattutto il sesso femminile e di cui ci si accorge di
solito dopo un episodio di pielonefrite; b) reflussi spesso severi
associati a danno renale (displasia) e che colpiscono quasi
esclusivamente i maschi (rapporto 5:1) e che spesso presentano già
un quadro di danno renale (spesso bilaterale) alla scintigrafia senza
associazione con episodi di IVU. Il reflusso riscontrato nei maschi è
quindi frequentemente associato ad una displasia ed è
congenito (rilevabile già in utero o subito dopo la nascita
con l'ecografia), severo, diffuso, con una componente genetica
(polimorfismi del gene dell'ACE). Viceversa, nelle femmine, il RVU
può creare un danno renale secondario che è di solito
focale e di grado lieve/moderato (vedi Tabella
1).
Tabella
1. Due tipi di Reflusso Vescico-ureterale
Diagnosi | Pre-natale
(Ecografia pre-natale) | Post-natale
(dopo infezione urinaria) |
Sesso | >
maschi | >
femmine |
Displasia | Congenita,
diffusa, severa | Acquisita,
focale, lieve/moderata |
Disfunzione
vescicole | 50% | 50% |
Decorso | Non
evoluzione od evoluzione rapida (settimane) | Evoluzione
in seguito ad infezioni urinarie ricorrenti |
Quanto
detto finora sembra accordarsi bene con il dato che emerge
dall'analisi dei dati del registro italiano dell'IRC in età
pediatrica, che evidenzia come l'IRC sia molto più frequente
nel sesso maschile e come questa si verifichi nonostante la
maggioranza dei RVU (circal'80%) venga diagnosticata nel primo anno
di vita.
La
differenza tra i due tipi di RVU è determinante soprattutto in
senso prognostico più che di implicazione pratica terapeutica.
A fronte di una profilassi antibiotica che ha pochi dati a sostegno
della sua efficacia (soprattutto nella prevenzione della progressione
del danno renale), si potrebbe anche ipotizzare che possa al
contrario, su un rene displasico, avere un effetto nefrotossico.
Questo senza considerare il possibile sviluppo di resistenze, il
costo sociale e il peso per la famiglia. Lo stesso vale per la
chirurgia che presenta inoltre rischi specifici legati all'anestesia,
alle infezioni post-operatorie, alle rare complicazioni in ostruzioni
delle vie urinarie e che ha un costo pari a 5 anni di profilassi
antibiotica.
Alla fine
di questa disamina che ha rivoluzionato completamente le nostre
visioni patogenetiche, diagnostiche e terapeutiche del RVU, cosa
possiamo fare nella pratica? In attesa di nuove evidenze che potranno
venire solo da studi comparativi che prevedano un gruppo di controllo
non sottoposto ad alcun intervento terapeutico e che consideri la
diversità tra i tipi di popolazione con RVU, le regole da
considerare come comportamento di buon senso (che avrà
inevitabilmente molte eccezioni) sono le seguenti:
- diagnosticare il RVU è importante ai fini soprattutto prognostici. L'evidenza della displasia è il target dei nostri indirizzi diagnostici. A riguardo l'eccessiva invasività non trova molto senso, soprattutto nella dimostrazione della guarigione del reflusso (sappiamo che di RVU si guarisce, ma resta la displasia)
- per la displasia possiamo fare poco. Da valutare in prospettiva il ruolo che potranno svolgere gli ACE inibitori (ipotesi al momento sperimentale)
- l'intervento più efficace per la prevenzione del danno renale da infezione sembra essere la terapia tempestiva dell'episodio di IVU
- l'utilizzo della profilassi antibiotica rimane il punto più controverso. Vista la non dimostrazione al momento di una sua efficacia sulla prevenzione del danno renale, si può considerare che il suo utilizzo possa essere preso in considerazione nei casi con frequenti recidive
- la terapia chirurgica è da riservare ai casi di RVU su base ostruttiva
- la gestione della disfunzione vescicale (presente in circa il 50% di entrambi i tipi di RVU) è un target importante della terapia, soprattutto nei bambini più grandi.
Per
approfondire:
- Pennesi M. Profilassi antibiotica nei bambini con RVU. Necessità di una revisione critica. Medico e Bambino 2000;19(10): 638-41
- Fanos V, Cataldi L. Antibiotics or surgery for vescicoureteric reflux in children. Lancet 2004;364:1720-22
- Marra G, Oppezzo C, Ardissino G, Daccò V, Testa S, Avorio L, Taioli E, Sereni F. Severe vesicoureteral reflux and chronic renal failure: a condition peculiar to male gender? Data from Italkid project. J Pediatr 2004;144:677-81
- M. Lazzerini, M. Pennesi, F. Marchetti, Le infezioni delle vie urinarie nel bambino, Medico e Bambino, pagine elettroniche, Volume 7(10), Novembre 2004
Vuoi citare questo contributo?