Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base,
realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri
Certo la pandemia, le pandemie sono una minaccia. Seria? Non seria? Ogni malattia ha i suoi morti, ogni pandemia ha le sue migliaia di morti. Vogliono eliminare la morte, l’imprevedibilità prevedibile della nostra vita? Vogliono continuare a sperimentare sul rapporto costi/benefici di un farmaco, non più sulla cavia, né su volontari ma su popolazioni. Sì, credo che vogliano. Chi lo vuole? Quelli che hanno a cuore la vita di queste popolazioni? E allora questi benefattori perché non danno un po’ da mangiare alle popolazioni che non mangiano? Certo, ognuno fa il suo mestiere. E che mestiere possono fare i ricercatori di una ditta che fa vaccini? E una ditta che fa vaccini che cosa può fare se non vaccini? Anche loro devono mangiare, no? Queste considerazioni sono poco scientifiche e se volete un po’ troppo emotive e lo sono in risposta (anche) a quanto è successo due anni fa quando si è parlato di pandemia, con il risultato che, alla fine, delle categorie a rischio che andavano necessariamente vaccinate solo 1 su 10 lo ha effettivamente fatto.
Ma se volessimo attenerci a programmi di vaccinazione degni di questo nome, che seguono, come in altri Paesi, le direttive di chi questi programmi li deve decidere (nel nostro caso il Ministero della Salute e l’Istituto Superiore di Sanità), allora il senso della lettera del dott. Cavallo (e la nostra relativa risposta) assumono un significato molto più pratico e appunto finalizzato a una “vera campagna di vaccinazione” rivolta, perlomeno, a quelle che sono le categorie a rischio.
Le direttive ministeriali per la campagna vaccinale per l’influenza 2011-’12 al comma 2.2.2 “Raccomandazioni sull’impiego dei vaccini antinfluenzali per la stagione 2011-’12” recita nel seguente modo: “… La campagna di vaccinazione stagionale, promossa ed economicamente sostenuta dal Servizio Sanitario Nazionale, è rivolta principalmente ai soggetti classificati e individuati a rischio di complicanze severe e a volte letali, in caso contraggano l’influenza. L’offerta gratuita attiva è rivolta anche alle persone non a rischio che svolgono attività di particolare valenza sociale. L’inserimen-to dei bambini sani di età compresa tra 6 mesi e 24 mesi (o fino a 5 anni) nelle categorie da immunizzare prioritariamente contro l’influenza stagionale è un argomento attualmente oggetto di discussione da parte della comunità scientifica internazionale, soprattutto a causa della mancanza di studi clinici controllati di efficacia. L’offerta di vaccinazione è raccomandata dalla Sanità americana e canadese e da pochi Paesi della Comunità Europea (es. Finlandia) ma i dati di copertura vaccinale finora raggiunti non consentono di valutare l’impatto di tale intervento. Pertanto, non si ritiene necessario promuovere programmi di offerta attiva gratuita del vaccino influenzale stagionale ai bambini che non presentino fattori individuali di rischio. Ciò non significa che vi siano controindicazioni alla vaccinazione dei bambini “sani” di età superiore a 6 mesi, qualora il loro pediatra optasse per tale scelta. Valgono per loro le stesse regole (dosaggio, n° di dosi) indicate per i bambini appartenenti ai gruppi a rischio”.
Sì, è vero: è possibile che la vaccinazione delle sole categorie a rischio non sia stata e non sia in grado di ridurre la mortalità e che non sia un vantaggio in assoluto favorevole per la comunità in termini di costi e benefici. Ma queste considerazioni, al momento, valgono anche nel caso in cui si decidesse di vaccinare “tutti” i bambini con età superiore ai 6 mesi. La direttiva ministeriale è molto chiara: il presunto vantaggio di questa strategia non è noto e la comunità dei pediatri, in assenza di chiare e ulteriori evidenze, dovrebbe essere consapevole di questi dati di fatto. La scelta di chi è in attesa di queste evidenze (prima di proporre una vaccinazione antinfluenzale “universale”) non è aprioristica ma è basata su un uso razionale e ragionevole delle risorse disponibili, di cui vanno informate anche le famiglie.
Franco Panizon e Federico Marchetti
martedì, 29 Novembre 2011, ore 10:09
vaccinazione antiinfluenzale universale?
Negli USA nella scorsa stagione sono deceduti 115 bambini, il 49% dei quali non aveva preesistenti fattori di rischio (1); a partire da questa osservazione si vorrebbe dedurre la necessità di rilanciare l'ipotesi della vaccinazione di massa ancora prima della disponibilità di vaccini sempre più immunogeni e sempre meno suscettibili di essere rapidamente superati dall’incessante deriva antigenica del virus.
Senza voler nulla aggiungere alla impeccabile risposta di Panizon-Marchetti, vorrei invitare ad una lettura completa dei numeri: 16 di questi 115 bambini erano soggetti < 6 mesi e quindi non vaccinabili; gli altri 99 avevano una età tra 6 mesi e 18 anni con una mortalità diffusa in modo abbastanza uniforme in tutte le classi di età a parte una leggera prevalenza <2 anni; di 25 non era conosciuto lo stato vaccinale; 17 invece sono deceduti nonostante fossero correttamente vaccinati, che corrisponde al 23% dei deceduti di cui si conosceva la storia vaccinale.
Solo 57 bambini erano sicuramente non vaccinati e non sappiamo quanti di questi avrebbero evitato il decesso se fossero stati vaccinati correttamente; se dobbiamo dare retta alle stime di efficacia di Eurosurveillance che parlano di una efficacia stagionale compresa tra il 43 e il 65% (2), se ne sarebbero potuti salvare solo una piccola parte, sempre ammettendo di riuscire a vaccinare correttamente tutti, ma proprio tutti i milioni e milioni di “bambini” americani 0-18 anni (è necessario ricordare che la popolazione americana è 5 volte più numerosa di quella italiana?).
Ovviamente tale vaccinazione andrà ripetuta tutti gli anni e bisognerà sperare che su un tale enorme numero di somministrazioni non si verifichino effetti collaterali gravi nè a breve nè a lungo termine.
Sull'altro piatto della bilancia la vaccinazione convinta e totale dei soggetti con condizioni di rischio, soggetti che, pur essendo decine di volte meno numerosi contribuiscono per oltre la metà dei casi mortali; soggetti invece che, nonostante tutte le raccomandazioni, continuano ad essere vaccinati solo in minima parte.
Porsi e porre dubbi rispetto a una scelta di politica sanitaria di tali enormi proporzioni e di tali poco consistenti evidenze di vantaggio non è quindi un atto di insensibilità ma solo un richiamo alla appropriatezza degli interventi che si intendono assumere.
1. MMWR - Morb Mortal Wkly Report. Influenza-Associated Pediatric Deaths - United States, September 2010-August 2011. Weekly 2011; 60:1233-8. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6036a1.htm.
2. Kissling E, Valenciano M, I-MOVE case–control studies team. Early estimates of seasonal influenza vaccine effectiveness in Europe, 2010/11: I-MOVE, a multicentre case–control study. Euro Surveill. 2011;16(11):pii=19818. Online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19818
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Ma se volessimo attenerci a programmi di vaccinazione degni di questo nome, che seguono, come in altri Paesi, le direttive di chi questi programmi li deve decidere (nel nostro caso il Ministero della Salute e l’Istituto Superiore di Sanità), allora il senso della lettera del dott. Cavallo (e la nostra relativa risposta) assumono un significato molto più pratico e appunto finalizzato a una “vera campagna di vaccinazione” rivolta, perlomeno, a quelle che sono le categorie a rischio.
Le direttive ministeriali per la campagna vaccinale per l’influenza 2011-’12 al comma 2.2.2 “Raccomandazioni sull’impiego dei vaccini antinfluenzali per la stagione 2011-’12” recita nel seguente modo: “… La campagna di vaccinazione stagionale, promossa ed economicamente sostenuta dal Servizio Sanitario Nazionale, è rivolta principalmente ai soggetti classificati e individuati a rischio di complicanze severe e a volte letali, in caso contraggano l’influenza. L’offerta gratuita attiva è rivolta anche alle persone non a rischio che svolgono attività di particolare valenza sociale. L’inserimen-to dei bambini sani di età compresa tra 6 mesi e 24 mesi (o fino a 5 anni) nelle categorie da immunizzare prioritariamente contro l’influenza stagionale è un argomento attualmente oggetto di discussione da parte della comunità scientifica internazionale, soprattutto a causa della mancanza di studi clinici controllati di efficacia. L’offerta di vaccinazione è raccomandata dalla Sanità americana e canadese e da pochi Paesi della Comunità Europea (es. Finlandia) ma i dati di copertura vaccinale finora raggiunti non consentono di valutare l’impatto di tale intervento. Pertanto, non si ritiene necessario promuovere programmi di offerta attiva gratuita del vaccino influenzale stagionale ai bambini che non presentino fattori individuali di rischio. Ciò non significa che vi siano controindicazioni alla vaccinazione dei bambini “sani” di età superiore a 6 mesi, qualora il loro pediatra optasse per tale scelta. Valgono per loro le stesse regole (dosaggio, n° di dosi) indicate per i bambini appartenenti ai gruppi a rischio”.
Sì, è vero: è possibile che la vaccinazione delle sole categorie a rischio non sia stata e non sia in grado di ridurre la mortalità e che non sia un vantaggio in assoluto favorevole per la comunità in termini di costi e benefici. Ma queste considerazioni, al momento, valgono anche nel caso in cui si decidesse di vaccinare “tutti” i bambini con età superiore ai 6 mesi. La direttiva ministeriale è molto chiara: il presunto vantaggio di questa strategia non è noto e la comunità dei pediatri, in assenza di chiare e ulteriori evidenze, dovrebbe essere consapevole di questi dati di fatto. La scelta di chi è in attesa di queste evidenze (prima di proporre una vaccinazione antinfluenzale “universale”) non è aprioristica ma è basata su un uso razionale e ragionevole delle risorse disponibili, di cui vanno informate anche le famiglie.
Senza voler nulla aggiungere alla impeccabile risposta di Panizon-Marchetti, vorrei invitare ad una lettura completa dei numeri: 16 di questi 115 bambini erano soggetti < 6 mesi e quindi non vaccinabili; gli altri 99 avevano una età tra 6 mesi e 18 anni con una mortalità diffusa in modo abbastanza uniforme in tutte le classi di età a parte una leggera prevalenza <2 anni; di 25 non era conosciuto lo stato vaccinale; 17 invece sono deceduti nonostante fossero correttamente vaccinati, che corrisponde al 23% dei deceduti di cui si conosceva la storia vaccinale.
Solo 57 bambini erano sicuramente non vaccinati e non sappiamo quanti di questi avrebbero evitato il decesso se fossero stati vaccinati correttamente; se dobbiamo dare retta alle stime di efficacia di Eurosurveillance che parlano di una efficacia stagionale compresa tra il 43 e il 65% (2), se ne sarebbero potuti salvare solo una piccola parte, sempre ammettendo di riuscire a vaccinare correttamente tutti, ma proprio tutti i milioni e milioni di “bambini” americani 0-18 anni (è necessario ricordare che la popolazione americana è 5 volte più numerosa di quella italiana?).
Ovviamente tale vaccinazione andrà ripetuta tutti gli anni e bisognerà sperare che su un tale enorme numero di somministrazioni non si verifichino effetti collaterali gravi nè a breve nè a lungo termine.
Sull'altro piatto della bilancia la vaccinazione convinta e totale dei soggetti con condizioni di rischio, soggetti che, pur essendo decine di volte meno numerosi contribuiscono per oltre la metà dei casi mortali; soggetti invece che, nonostante tutte le raccomandazioni, continuano ad essere vaccinati solo in minima parte.
Porsi e porre dubbi rispetto a una scelta di politica sanitaria di tali enormi proporzioni e di tali poco consistenti evidenze di vantaggio non è quindi un atto di insensibilità ma solo un richiamo alla appropriatezza degli interventi che si intendono assumere.
1. MMWR - Morb Mortal Wkly Report. Influenza-Associated Pediatric Deaths - United States, September 2010-August 2011. Weekly 2011; 60:1233-8. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6036a1.htm.
2. Kissling E, Valenciano M, I-MOVE case–control studies team. Early estimates of seasonal influenza vaccine effectiveness in Europe, 2010/11: I-MOVE, a multicentre case–control study. Euro Surveill. 2011;16(11):pii=19818. Online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19818