MeB Pagine Elettroniche
a cura della redazione di MeB Pagine Elettroniche
Volume XXII
Marzo 2019
numero 3
I POSTER DEGLI SPECIALIZZANDI


Troppo dolore per un’artrite
Giovanna Ferrara1, Marta Massaro1, Teresa Giani2, Gabriele Simonini2, Simone Lazzeri3, Rolando Cimaz2
1Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Trieste
2SODc di Reumatologia, 3SODs di Ortopedia Traumatologica, Ospedale Pediatrico “Meyer”, Firenze
Indirizzo per corrispondenza: rolando.cimaz@unifi.it


Sara è giunta alla nostra attenzione all’età di 16 anni, ma la sua storia è iniziata a 8 anni di vita con artralgie a ginocchia, caviglie e rachide, rigidità mattutina e saltuaria febbricola serotina. Tale sintomatologia, inizialmente spiegata dall’eccessivo carico (praticava pattinaggio), si è protratta nel tempo e attorno ai 14 anni si sono associati fenomeno di Raynaud e dolore a carico delle piccole articolazioni delle mani. A 16 anni ha poi presentato franca artrite di caviglia destra e pleurite. In considerazione dell’impegno articolare è stata avviata una terapia con metotrexate, tuttavia, nel sospetto di un quadro di connettivite, visto l’episodio di sierosite, il fenomeno di Raynaud e la positività degli ANA (in assenza di ENA, anti DNA e FR), è stata associata la somministrazione di idrossiclorochina alla dose di 200 mg/die.
Con tale terapia i sintomi sistemici e la sintomatologia articolare sono migliorati, a eccezione della persistenza di un importante dolore alla caviglia destra tale da comportare impotenza funzionale, difficoltà al carico e risvegli notturni. La sproporzione della sintomatologia rispetto all’obiettività clinica e le sue caratteristiche di costanza nell’arco della giornata e persistenza nella notte hanno suggerito un approfondimento radiologico con RM. L’esame a livello della caviglia ha mostrato un'area focale di alterazione osteostrutturale, di aspetto frammentato e sollevata rispetto al sottostante osso subcondrale in corrispondenza del domo astragalico come per osteocondrite dissecante dell’astragalo. Sono stati prescritti riposo assoluto dall’attività fisica e applicazione di tutore; è stata inoltre avviata terapia con FANS. Per la persistenza della sintomatologia a distanza di 6 mesi e considerata l’età della ragazza si è deciso di procedere chirurgicamente con la rimozione del tessuto necrotico e la stimolazione riparativa con microperforazioni.
L’osteocondrite dissecante è una necrosi che interessa una piccola parte, centimetrica, della cartilagine articolare e dell’osso corrispondente subcondrale. Le sedi più spesso interessate sono il ginocchio, il gomito e la caviglia. Alla caviglia la lesione può localizzarsi all’astragalo o alla tibia e in sedi differenti. Nella maggior parte dei casi interessa il margine mediale del corpo astragalico. L’osso si distacca dal tessuto osteocartilagineo circostante diventando libero all’interno della articolazione della caviglia, causando dolore e limitazione, fino al blocco articolare. Il quadro si manifesta principalmente nell’età pre-adolescenziale e giovane adulta e la localizzazione alla caviglia è più frequente nelle femmine. L’eziologia è ignota, sebbene un trauma o ripetuti microtraumatismi possano essere fattori scatenanti. In età pre-adolescenziale, quando l’osso non è ancora maturo, e quando il frammento non è mobile, il trattamento è principalmente conservativo e prevede l’immobilizzazione per 6-8 settimane con successiva limitazione al carico per 6 mesi. In caso di mancata risoluzione con il trattamento conservativo, nei casi con frammento mobile e nei pazienti con maturazione ossea avvenuta è invece indicata la chirurgia.
Nel nostro caso la difficoltà diagnostica e terapeutica è derivata dalla concomitante presenza del quadro di artrite che ha contribuito inizialmente all’insorgenza di dubbi sull’interpretazione dell’intenso dolore alla caviglia e successivamente ai problemi di gestione della terapia immunosoppressiva in occasione dell’intervento chirurgico, vista la persistenza della flogosi poliarticolare.

Morale della favola: un dolore notturno o non spiegabile dalla patologia di base, soprattutto se localizzato in una singola sede, va sempre indagato.




Bibliografia di riferimento


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G. Ferrara, M. Massaro, T. Giani, G. Simonini, S. Lazzeri, R. Cimaz. TROPPO DOLORE PER UN’ARTRITE. Medico e Bambino pagine elettroniche 2019; 22(3) https://www.medicoebambino.com/?id=PSR1903_30.html




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