Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Gennaio 2001 - Volume IV - numero 1
M&B Pagine Elettroniche
Pediatria per l'ospedale
La
guarigione delle ferite cutanee
(Parte
Seconda)
Contrazione
della ferita e riorganizzazione della matrice extracellulare
La
contrazione della ferita interessa un'interazione, complessa e
magnificamente orchestrata, delle cellule, della matrice
extracellulare e delle citochine.
Durante
la seconda settimana del processo di guarigione, i fibroblasti
assumono l'aspetto di miofibroblasti, caratterizzato da grandi fasci
di microfilamenti, contenenti actina, disposti lungo la parte
citoplasmatica della membrana delle cellule, con legami da cellula a
cellula e da cellula alla matrice. La comparsa dei miofibroblasti
corrisponde all'inizio del compattamento del tessuto connettivo e
alla contrazione della ferita. La contrazione probabilmente richiede
la stimolazione da parte del fattore di crescita trasformante b1 e b2
e del fattore di crescita originato dalle piastrine, l'aggancio dei
fibroblasti alla matrice di collageno, attraverso i recettori
dell'integrina, e i legami fra i singoli fasci di collageno.
Il
rimodellamento del collageno, durante il passaggio dal tessuto di
granulazione alla cicatrice, dipende dalla continua sintesi e dalla
continua distruzione, abbastanza lenta, del collageno. La distruzione
del collageno nella ferita è controllata da molti enzimi
proteolitici, chiamati metalloproteinasi della matrice, che sono
secreti dai macrofagi, dalle cellule dell'epidermide, dalle cellule
endoteliali e dai fibroblasti.
Le ferite
raggiungono soltanto il 20% della loro forza finale nelle prime 3
settimane, durante le quali il collageno fibrillare si accumula
abbastanza rapidamente e si rimodella in seguito alla contrazione
della ferita. D'altra parte è lenta la velocità con la
quale le ferite raggiungono la forza di tensione, in accordo con un
molto più lento accumulo di collageno e, cosa più
importante, con un lento rimodellamento, che porta alla formazione di
grandi fasci di fibre collagene e aumento nel numero dei legami
intermolecolari.
Va
ricordato che le ferite non raggiungono mai la stessa forza di
rottura della cute normale: la solidità massima di una ferita
non è che il 70% di quella della cute normale.
Guarigione
anormale delle ferite
Le ulcere
in corso di diabete sono un buon esempio di come multipli difetti
fisiologici e biochimici possano portare a una guarigione alterata.
Vanno considerate in primo luogo la neuropatia e l'ischemia,
secondaria alla malattia vascolare, che impedisce la guarigione
riducendo l'afflusso di ossigeno e di nutrienti. Le ulcere diabetiche
sono inoltre soggette all'infezione perché è alterata
la funzione granulocitaria e la chemiotassi. Altre modificazioni del
processo di guarigione delle ferite nel diabete mellito sono legate
al prolungamento dell'infiammazione, all'alterazione della
neovascolarizzazione, alla ridotta sintesi del collageno, agli
aumentati livelli di proteinasi e ai difetti nella funzione dei
granulociti.
I
cheloidi e le cicatrici ipertrofiche sono caratterizzati
dall'eccessivo accumulo di collageno all'interno delle ferite, per la
presenza di alterazioni proliferative. In queste situazioni sono
state descritte alterazioni della migrazione e della proliferazione
cellulare, infiammazione, sintesi e secrezione delle proteine della
matrice cellulare e delle citochine, e infine alterato rimodellamento
rimodellamento della matrice. Sono state notate inoltre un'aumentata
attività delle citochine fibrogenetiche (per esempio il
fattore b1 di crescita trasformante, il fattore 1 di crescita
insulino-simile e l'interleuchina-1) e un'aumentata risposta a queste
citochine.
Di
recente per spiegare le guarigioni anormali sono stati tirati in
ballo anche alterazioni dell'interazione epidermico-mesenchimale e
mutazioni dei geni regolatori (come p53).
Esperienze
cliniche con i fattori di crescita
In
generale le esperienze condotte con i fattori di crescita o con altri
mediatori, allo scopo di accelerare il processo di guarigione delle
ferite, sono state scoraggianti.
Questo
non deve tuttavia meravigliare, perché il processo di
riparazione di una ferita è il risultato di una serie
complessa di interazioni fra citochine solubili, cellule ematiche
circolanti, matrice extracellulare e cellule. L'intervento dei
fattori di crescita avviene in momenti precisi del processo di
guarigione e deve essere sempre legato a una combinazione dei diversi
fattori, piuttosto che all'azione di uno solo. Fra questi diversi
fattori, solo il fattore di crescita ricombinante, derivato dalle
piastrine, è stato approvato dalla Food and Drug
Administration per il trattamento delle ferite.
Come
guarisce il feto le proprie ferite ?
Le ferite
fetali cicatrizzano rapidamente. Inoltre le ferite fetali guariscono
senza cicatrizzazione. Le ragioni possono essere diverse:
- la
scarsa quantità di fattore di crescita b1 trasformante
presente nella cute del feto, tanto è vero che l'aggiunta di
questo fattore porta nel feto alla comparsa di cicatrice. La
neutralizzazione di questo fattore porta a una riduzione del processo
di cicatrizzazione.
- la cute
del feto è ricca di metalloproteinasi, che possono promuovere
la guarigione delle ferite senza cicatrizzazione.
Sostituti
della cute
L'immediata
"copertura" di una ferita è un punto essenziale per
il suo trattamento. Le ferite acute e croniche sono infatti ricoperte
che un gran numero di medicazioni sintetiche o naturali. Di queste
coperture ve ne sono di 3 tipi:
- il primo tipo consiste di trapianti di cellule epidermiche con componenti non dermici.
- Il secondo tipo è costituito dai soli componenti dermici
- Il terzo tipo è uno strato duplice, composto sia da elementi dermici che da elementi non dermici.
La
maggior parte dei sostituti della cute non sopravvivono a lungo. Il
loro principale effetto è quello di promuovere la guarigione
della ferita, stimolando l'ospite a produrre una varietà di
citochine. Queste citochine promuovono la guarigione stimolando la
produzione di componenti della membrana basale, promuovendo
l'idratazione, aumentando l'infiammazione e aumentando la produzione
del tessuto di granulazione. I sostituti della cute sono alternativi
all'autotrapianto, specialmente perché essi non richiedono
manovre dolorose e invasive e possono essere usati anche in
ambulatorio.
Conclusioni
In
generale vanno per prima cosa tentati i metodi conservativi,
consolidati dall'esperienza, per la guarigione delle ferite. Questi
metodi hanno successo nella maggior parte dei casi: essi si basano
sull'uso di coperture standard delle ferite e nella modificazione dei
problemi sottostanti, come l'iperglicemia, lo sbrigliamento del
tessuto non vitale, la restaurazione di un'adeguata perfusione, la
limitazione della pressione a livello della ferita e il controllo
dell'infezione. In presenza di ferite particolarmente ampie, che
possano mettere in pericolo la vita (come le ustioni estese) è
necessario usare trapianti di cellule autologhe o sostituti cutanei
biologici.
Non ci
sono ancora abbastanza dati clinici per usare di routine i fattori di
crescita o altri mediatori. Tuttavia sono vicini ulteriori
miglioramenti e sviluppi di sostanze per stimolare la guarigione
delle ferite.
Bibliografia
N Engl J
Med 341, 738-46, 1999
Vuoi citare questo contributo?