Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base, realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri

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a cura di Maria valentina abate

Patologia Neonatale, ASST Papa Giovanni XXIII, Ospedale di Bergamo

Indirizzo per corrispondenza: valentina_aba@yahoo.it

Sommario

Un bimbo su 5 soffre di dolore cronico, pochi dati sui farmaci

Infezioni nei bambini, le lesioni della pelle possono causare patologie: che cosa fare

Un test è la chiave per la lotta al diabete infantile

Allarme ortopedici, +700% casi di cifosi da smartphone tra bimbi

Ci sono 8 geni associabili all’anoressia: il disturbo alimentare più diffuso è congenito? Solo in parte

Il cancro ruba ai bimbi 11 milioni di anni di vita ma i progressi sono enormi

Alcol e droghe, attenzione ai giovani fra i 10 e i 14 anni

Bambini, “mal di vacanza” per centomila under-6

Pronto Soccorso. Le nuove linee guida in vista del traguardo

Eurostat. In Spagna e Italia le mamme “più anziane”: quasi il 9% ha il primo figlio a 40 o più anni

Bambini autistici a rischio bullismo da fratelli e compagni



Un bimbo su 5 soffre di dolore cronico, pochi dati sui farmaci

Inaccettabile disparità di conoscenze rispetto agli adulti

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Mal di testa, crampi addominali, dolori muscolari o ossei: un bimbo su 5 ha sofferto almeno una volta di un qualche tipo di dolore cronico, mettendo in ansia i genitori e a rischio la frequenza scolastica. Ma non ci sono sufficienti studi sui farmaci migliori per affrontare questo problema. A mettere in luce una forte carenza di evidenze scientifiche in quest’area è una revisione sistematica della Cochrane Library, di recente pubblicato sulla rivista Pain.
I ricercatori dell’Università di Bath, nel Regno Unito, supportati dal National Institute for Health Research, hanno condotto una revisione della letteratura da cui è emerso un netto contrasto tra il numero di evidenze disponibili per i farmaci usati per trattare gli adulti con dolore cronico, rispetto a quelle sui bambini: a esser presi in esame sono stati centinaia di studi randomizzati che hanno valutato complessivamente circa 300.000 pazienti adulti con dolore cronico, mentre sono soltanto 393 i bambini che hanno partecipato a soli 6 studi clinici.
“Occorre fare molto di più per migliorare la qualità e la quantità delle evidenze”, spiegano gli autori che definiscono “inaccettabile la disparità di conoscenze tra adulti e bambini, con un rapporto di circa 1000:1”. Ma i bambini, sottolinea la co-autrice Emma Fisher, “non sono piccoli adulti, quindi non possiamo estrapolare le evidenze acquisite dagli adulti e applicarle a loro”. “I responsabili delle politiche sanitarie - conclude Christopher Eccleston, direttore del Centre for Pain Research all’Università di Bath - devono affrontare questo problema”. Il dolore non gestito correttamente, infatti, nei più piccoli può causare ansia, isolamento, depressione, problemi scolastici.



Infezioni nei bambini, le lesioni della pelle possono causare patologie: che cosa fare

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Con l’estate e il caldo la pelle si scopre. Piccole ferite, tagli o punture d’insetti possono causare impetigine, funghi o verruche colpendo proprio i più piccoli perché, giocando all’aperto, incontrano germi di ogni tipo che possono colonizzare la loro pelle e provocare sintomi fastidiosi.

Le infezioni batteriche
«Sono soprattutto le infezioni batteriche a comportare rischi: può bastare una piccola ferita, un graffio, una puntura d’insetto perché i batteri entrino nella pelle e proliferino, diffondendosi anche ad altre aree cutanee o ai tessuti vicini» spiega Susanna Esposito, docente di Pediatria dell’università di Perugia e presidente Waidid ( l’Associazione Mondiale per le Malattie Infettive e i Disordini Immunologici). «Per evitare che un’infezione degeneri è importante valutare da quanto è presente la lesione sulla pelle, quanto è estesa, quali sintomi ha il bimbo: febbre, dolore, forte prurito sono segnali da non sottovalutare. Per poter gestire bene un’infezione, inoltre, bisogna considerare se ci sono fattori predisponenti come terapie in corso, esposizione eccessiva al sole, un contatto con allergeni o animali. I bambini con dermatite atopica, per esempio, sono più a rischio».

Rossori, bollicine, lesioni
Tutti questi elementi possono rendere più complessa la situazione ed è indispensabile chiedere aiuto al pediatra, se si notano alterazioni come rossori, bollicine o lesioni che non passano ma anzi sembrano diventare più grosse, in particolare se si associano a prurito, dolore, febbre. Le infezioni più comuni come appunto impetigine, micosi e verruche si possono gestire facilmente con le giuste terapie e sono evitabili con un’adeguata prevenzione, per mezzo di regole di igiene semplici, come tenere la pelle dei bimbi pulita e ben idratata, cambiare spesso loro vestiti e biancheria, far lavare di frequente le mani con il sapone e tenere corte le unghie per impedire che vi si accumuli la sporcizia e che si possano graffiare.

Prevenzione
Essenziale anche usare teli, asciugamani e spazzole personali quando si portano i piccoli in piscina o in spiaggia, ma anche non dimenticare le ciabatte in gomma a bordo piscina o quando si fa la doccia in hotel: tutte le superfici dove anche altri camminano sono infatti a rischio contaminazione da funghi e virus.

Impetigine: stop ai giochi e niente cortisone sulle bolle
Che cos’è. È un’infezione batterica, fra le più comuni nei piccoli dai due ai cinque anni, che colpisce circa il 12 per cento dei bambini. Si presenta in due forme: quella non bollosa provocata nel 70 per cento dei casi da Staphylococcus aureus e negli altri casi da Streptococcus pyogenes; e quella bollosa, causata sempre da Staphylococcus aureus. I batteri penetrano in micro-ferite della pelle e proliferano dando una lesione; per creare una «porta» ai germi possono bastare una puntura di zanzara, una piccola bruciatura o un’escoriazione.

Micosi, asciugamani e ciabattine per evitare i funghi
Che cosa sono. Le micosi sono infezioni provocate da funghi di diverso genere; sono più probabili in estate perché il clima caldo-umido favorisce la diffusione dei funghi, che pullulano infatti in piscine e parchi giochi dove è presente l’acqua. Possono riguardare sia il cuoio capelluto sia la pelle priva di peli e in genere sono più comuni fra i bimbi della scuola primaria e fra gli adolescenti.

Verruche, le causa un virus: attenzione al contagio
Che cosa sono. Si tratta di lesioni da infezioni virali provocate dal virus del papilloma umano, molto frequenti nell’infanzia (colpiscono il 5-10 per cento dei bambini) ma anche durante tutta l’adolescenza; sono più a rischio le persone con deficit del sistema immunitario e gli allergici. Le verruche si trasmettono per contatto diretto in ambienti contaminati come piscine, palestre, spogliatoi: il virus entra nella pelle da minime abrasioni (infatti si trovano spesso su mani e piedi, ginocchia e gomiti).



Un test è la chiave per la lotta al diabete infantile

SIEDP e SIP, la diagnosi precoce utile contro la chetoacidosi

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La diagnosi precoce del diabete infantile riduce il rischio delle complicanze acute che seguono la grave compromissione del metabolismo, come la chetoacidosi.
Una procedura semplice ed efficace è rivolgersi al pediatra ed eseguire un test delle urine nel caso in cui il bambino beve e fa pipì più del solito.
È questo l’invito che viene da Stefano Cianfarani, presidente della SIEDP (Società italiana di endocrinologia e diabetologia pediatrica) e da Alberto Villani, presidente della SIP, (Società italiana di pediatria). Tra i suggerimenti delle due società scientifiche c’è l’inserimento nel test del sangue, in una valutazione di pronto soccorso pediatrico, di una glicemia capillare che permetterebbe il pronto riconoscimento della situazione.
Si stima che in Italia siano presenti almeno 16.000 bambini affetti da diabete e che ogni anno circa 1500 presentino l’esordio della malattia. Da studi effettuati e presentati da SIEDP e SIP, negli ultimi 10 anni circa il 40% dei bambini diabetici all’esordio presenta proprio la chetoacidosi diabetica, una complicanza che una volta instaurata richiede una attenta gestione in ambito ospedaliero specialistico.
La SIEDP ha definito un protocollo per la sua gestione, in modo da evitare le temibili complicanze (0,15-0,3%) della chetoacidosi diabetica che vanno da conseguenze neurologiche gravi fino alla morte.



Allarme ortopedici, +700% casi di cifosi da smartphone tra bimbi

Dai 3 anni in poi chini per ore su dispositivi elettronici

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I bambini stanno tranquilli e i genitori glieli ‘affidano’ per ore, senza pensare ai danni allo sviluppo dello scheletro (ma non solo) prodotti da quei veri ‘babysitter elettronici’ che sono i tablet e gli smartphone o i notebook. Danni importanti che oggi ha denunciato la Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT), citando ‘numeri’ allarmanti: è del 700% l’aumento dei casi di cifosi registrati nelle scuole medie inferiori negli ultimi dieci anni.
“Stare chinati con le spalle in avanti per ore - spiega Carlo Ruosi, Professore di Ortopedia e Traumatologia Università Federico II di Napoli - è assolutamente sconsigliabile per bambini che hanno ancora le vertebre in via di formazione. Una situazione che a lungo andare le fa crescere deformate”. E si vedono tanti bambini che non tengono più le spalle dritte, ma sono curvi in avanti.
“Oggi l’80% dei bambini di quarta e quinta elementare - aggiunge Ruosi - ha un ‘atteggiamento cifotico’. Era il 20% nel 2008. Una vera e propria bomba sociale - commenta il professore -: il numero eccessivo di ore (fino a sei al giorno) che dai 3-4 anni in poi i bambini trascorrono piegati in avanti su questi babysitter elettronici è causa di questo disturbo troppo spesso sottovalutato. Nella fase iniziale è possibile intervenire con rieducazione motoria e ginnastica appropriata, a patto però di avere la collaborazione del paziente. Perché se dopo la ginnastica il bambino torna a casa e si rimette chino sul tablet, è tutto inutile. In fase avanzata è invece necessario far indossare al bambino il busto ortopedico. Nel caso in cui la diagnosi arrivi troppo tardi si deve ricorrere alla chirurgia”.
Il limite ortopedico oltre il quale Ruosi prescrive il corsetto è in genere una cifosi angolare di 50° rilevata all’ esame radiografico. “Naturalmente - precisa - non si parte da zero, perché la curvatura normale delle vertebre è di 40°”.
“Fondamentale, per qualsiasi disturbo interessi le ossa e le articolazioni dei bambini (dalla cifosi alla scoliosi, al piede piatto, al ginocchio valgo), è rivolgersi allo specialista, l’ortopedico - commenta il Professor Francesco Falez, Presidente SIOT - . Fin dai primi passi è possibile incorrere in pericoli comuni che però possono arrecare traumi leggeri o invalidanti.
Ma è importante sapere che alcuni di questi disturbi (come la cifosi) possono essere evitati grazie all’adozione di posture e comportamenti corretti fin dalla primissima infanzia”.



Ci sono 8 geni associabili all’anoressia: il disturbo alimentare più diffuso è congenito? Solo in parte

Studio su oltre 70mila persone provenienti da 17 Paesi fa luce su quella che può essere la predisposizione allo sviluppo del problema

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Otto nuovi geni associati all’anoressia. La scoperta, pubblicata sulla rivista Nature Genetics al termine di uno studio che ha visto coinvolte oltre 70mila persone provenienti da 17 Paesi, fa luce su quella che può essere la predisposizione allo sviluppo del più diffuso disturbo del comportamento alimentare. Ma di fronte a una malattia così complessa, il rischio è quello di circoscrivere le sue cause al DNA. Così non è, invece.

Una scoperta per migliorare le cure?
L’anoressia nervosa è una malattia grave che compromette la vita delle persone, caratterizzata da un peso corporeo molto basso, una intensa paura di ingrassare e una mancanza di consapevolezza della gravità del sottopeso. Nell’ambito della psichiatria, si tratta della malattia con il più alto tasso di mortalità. «Finora la nostra attenzione si era solo focalizzata sugli aspetti psicologici dell’anoressia nervosa, come il forte desiderio di magrezza - sostiene Cindy Bulik, direttore del centro per i disturbi del comportamento alimentare dell’Università della North Carolina e coordinatrice della ricerca -. Questi risultati ci danno un motivo in più invece per aumentare la ricerca sul ruolo dei fattori metabolici nella comprensione del fenomeno principale di questa malattia: quello che porta spesso chi ne soffre a ricadere nel sottopeso, anche dopo una dieta ipercalorica». La specialista è convinta che non aver considerato questi fattori «potrebbe essere il motivo per cui la percentuale di guarigione è ancora insoddisfacente».

Le tante facce della genetica
Dallo studio emergono altre informazioni rilevanti: come quella che vede condivise alcune basi genetiche, tra l’anoressia e altri disturbi psichiatrici (il disturbo ossessivo-compulsivo, la depressione, l’ansia e la schizofrenia). I fattori genetici associati all’anoressia nervosa influenzerebbero anche l’attività fisica: questo potrebbe spiegare la tendenza delle persone con anoressia nervosa a essere iperattive. «I risultati di questa ricerca sono rilevanti perché confermano l’utilità dell’approccio multidisciplinare all’anoressia nervosa, sia nella ricerca delle sue cause sia nell’approccio terapeutico - commenta Angela Favaro, direttore del centro regionale per i disturbi dell’alimentazione dell’Università di Padova, che ha collaborato allo studio -. Quello che abbiamo scoperto, inoltre, è che l’anoressia nervosa è caratterizzata da evidenti aspetti metabolici che facilitano l’insorgenza della malattia. E che poi, una volta che la malattia è presente, portano a frequenti ricadute».

Psichiatria e metabolismo
Le basi genetiche dell’anoressia nervosa sembrerebbero infatti sovrapporsi con quelle legate alla definizione di alcuni tratti antropometrici (misure corporee) e metabolici (inclusa la glicemia e i grassi circolanti come i trigliceridi). Da qui la definizione dell’anoressia di disturbo «metabo-psichiatrico». «Le alterazioni metaboliche osservate nei pazienti con anoressia nervosa sono molto spesso attribuite al digiuno, ma questo studio dimostra che invece esse possono anche contribuire allo sviluppo della malattia», sottolinea Gerome Breen, docente di genetica psichiatria al King’s College di Londra. Motivo per cui «sarà importante considerare sia i fattori di rischio metabolici che psicologici nell’esplorare nuove strade per trattare in modo efficace questa malattia potenzialmente letale».



Il cancro ruba ai bimbi 11 milioni di anni di vita ma i progressi sono enormi

Il peso grava sul Sud del mondo. Futuro nuove terapie

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Il cancro infantile ogni anno porta via ai bambini di tutto il mondo oltre 11 milioni di anni di vita. È quanto emerso da una ricerca pubblicata sulla rivista The Lancet Oncology, la prima analisi che quantifica l’impatto del cancro infantile in termini di anni di vita persi per cattiva salute, disabilità e morte precoce legate al tumore. A essere colpiti sono soprattutto i Paesi poveri, come dimostra lo studio basandosi su dati relativi al 2017, tuttavia sono enormi i progressi fatti dalla ricerca negli ultimi anni su questo fronte. Il lavoro è stato condotto da Lisa Force del St Jude Children’s Research Hospital in Usa, in collaborazione con esperti dell’Institute for Health Metrics and Evaluation e ha analizzato dati relativi a 195 Paesi. Il numero di nuovi casi di cancro in bambini e adolescenti da 0 a 19 anni è di circa 416.500 nuovi casi a livello globale nel 2017. I bambini nei Paesi più poveri fronteggiano il peso maggiore con 9,5 milioni di anni di vita persi, l’82% del totale. Permane una grande differenza tra nord e sud del mondo: la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi di cancro infantile raggiunge infatti l’80% dei casi nei Paesi ricchi, contro una sopravvivenza di appena il 35-40% (appena il 20% secondo le stime peggiori) nei Paesi a basso e medio reddito.

“Quello dei tumori è un carico impressionante per la sanità pubblica e chiaramente il problema è più accentuato nel Sud del Mondo - commenta Carlo Dominici dell’Unità Operativa Complessa di Oncoematologia dell’Università Sapienza-Policlinico Umberto I di Roma -. Nei Paesi a basso reddito, infatti, i trattamenti sono meno efficaci, le diagnosi più tardive. Inoltre data la numerosità della popolazione e l’elevato indice di natalità, i due terzi dei casi di tumori infantili si verificano proprio nel Sud del Mondo”. Nei Paesi a basso reddito “i sistemi sanitari sono ancora dei buchi neri - conclude Dominici - e non ci sono sufficienti risorse investite su questo fronte”.

Cionondimeno, i “progressi della ricerca in oncologia pediatrica sono stati enormi - sottolinea Antonio Ruggiero, direttore dell’Unità Operativa di Oncologia Pediatrica del Policlinico Gemelli di Roma - e sostanzialmente in due direzioni: da una parte disponiamo di nuovi farmaci che aumentano la possibilità di cure in alcune patologie e dall’altra c’è molta più attenzione agli effetti collaterali delle cure a medio e lungo termine in modo che i bambini guariti stiano bene e non riportino danni dalle cure oncologiche. Per quanto riguarda le nuove terapie - conclude - rilevante è il nuovo campo di cure che sfruttano la componente immunitaria propria del soggetto (le immunoterapie) e più di recente le CAR-T, per quanto riguarda le leucemie, ma solo in un piccolo sottogruppo di pazienti su cui ha fallito il trattamento di prima linea”.



Alcol e droghe, attenzione ai giovani fra i 10 e i 14 anni

Si punta alla prevenzione: importante il ruolo dei pediatri e dei medici di base per riconoscere i primi segnali

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Oltre che dalla comunità scientifica, l’appello adesso arriva dall’Autorità garante per l’infanzia e l’adolescenza. «Serve un piano d’azione per proteggere i minori dalle droghe e dall’alcol», ha scritto la Garante Filomena Albano al Governo, alla Conferenza delle Regioni e a quella Stato-Città. «Sono sempre più numerosi i giovanissimi che fanno uso di sostanze stupefacenti e alcoliche. Bisogna aumentare la frequenza dei controlli periodici, i cosiddetti bilanci di salute, tra i 10 e i 14 anni. E poi vanno rafforzati, a livello locale, i controlli sul rispetto dei divieti di vendita ai minori di 18 anni».
Nella nota sono riportati tredici azioni da intraprendere a tutela del diritto alla salute dei minori.
Tra queste, quella di riconoscere precocemente i preadolescenti a rischio di dipendenze, assegnando un ruolo importante ai pediatri di libera scelta e ai medici di famiglia. Come testimoniano sovente le cronache , sono sempre più numerosi i giovanissimi che fanno uso di sostanze stupefacenti e alcoliche. E, come testimonia la comunità scientifica, si comincia sempre prima.
«È cambiato il modo di consumare droga, si allunga sempre di più l’elenco delle sostanze che eludono le norme vigenti e che possono essere reperite via internet», si legge nella lettera, redatta dopo mesi di confronto con istituzioni, operatori e professionisti del settore. Dalle audizioni è emerso un quadro con esperienze di rilievo, ma con un’offerta disomogenea sul piano nazionale. Come agire, allora? «Prevenzione e presa in carico, pure se precoce, sono solo due dei possibili interventi», prosegue Albano.

Oltre all’incremento dei controlli tra i 10 e i 14 anni, l’Autorità suggerisce che, al momento del passaggio dalle cure del pediatra a quelle del medico di base, il primo rediga e trasmetta una scheda clinica per ogni ragazzo. Obbiettivo: individuare precocemente i ragazzi che rischiano di sviluppare una delle dipendenze sopra citate. Molti di loro ignorano i rischi: dalla possibilità di provocare un incidente stradale alle progressive alterazioni nella fase di maturazione cerebrale. L’Italia, nel contesto europeo, vanta un triste primato: assieme ad altri, è il Paese in cui sia le ragazze sia i ragazzi (soprattutto) bevono di più, in assoluto. Nel 2017, il 42,3 per cento delle prime e il 52,5 per cento dei secondi (11-25 anni) ha consumato almeno una bevanda alcolica nel corso dell’anno. Tutto ciò nonostante il divieto di vendita in vigore fino ai 18 anni (speso non rispettato) e le indicazioni provenienti dalla comunità scientifica (i giovani non dovrebbero mai bere almeno fino ai 21 anni, dal momento che il loro cervello è in formazione).



Bambini, “mal di vacanza” per centomila under-6

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Dal mal di testa alle crisi di pianto, passando per disturbi gastrointestinali fino all’insonnia. Sono alcuni dei ‘mali di vacanza che colpiscono i bambini, soprattutto quelli più piccoli sotto i 6 anni, dovuti in realtà a una sorta di ‘sindrome da adattamento ai nuovi luoghi e ritmi quotidiani delle ferie estive. Parola del pediatria Italo Farnetani della Libera università degli studi di Scienze umane e tecnologiche di Malta, che calcola in circa 100mila i piccoli italiani che ne saranno colpiti.

«Cambiare ambiente, lasciare la propria casa, soprattutto per i bambini più piccoli, può rappresentare un piccolo stress, causa di veri e propri sintomi che potrebbero simulare una malattia, ma che in realtà sono una risposta dell’organismo provocata dal cambiamento di ambiente. Perché i bambini, soprattutto quelli più piccoli sono abitudinari e hanno bisogno di alcuni punti di riferimento. Se li perdono avranno bisogno di un adattamento e in genere questi sintomi durano 5 giorni. Il sintomo più frequente è l’irritabilità con crisi di pianto nel bambino più piccolo. Altro sintomo frequente è il mal di testa, che fino a sei anni il bambino non riferisce come tale ma come giramento e pesantezza di testa, oppure come malessere o svogliatezza, seguito da dolore addominale, in genere intorno all’ombelico, stipsi o diarrea, facile affaticamento, insonnia, diminuzione dell’appetito, vomito. In genere - sottolinea il pediatra - questi sintomi durano al massimo 5 giorni e scompaiono in rapporto alla velocità di adattamento del bambino».

I genitori dunque , suggerisce Farnetani, «devono evitare due errori: il primo di allarmarsi subito alla comparsa di uno o più dei sintomi, il secondo di non portare il bambino al mare pensando che tenendolo ‘riguardato guarisca prima. Al contrario, se sta al mare, che per tutti i bambini è un luogo di massima felicità, capirà presto che valeva la pena di cambiare ambiente».



Pronto Soccorso. Le nuove linee guida in vista del traguardo

Accanto ai codici a colori nel triage, arrivano i numeri: da 1 (il più grave) a 5. Massimo 8 ore di attesa per presa in carico e disponibilità letti sarà affidata al bed manager

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Accanto ai codici a colori nel triage, arrivano i numeri: da 1 (il più grave) a 5. Massimo 8 ore di attesa per presa in carico e disponibilità letti sarà affidata al bed manager.
Trasmesso alle Regioni il documento definitivo elaborato dal Tavolo di lavoro istituito al Ministero della Salute che accoglie le richieste degli Enti locali e che ora è pronto per il via libera in Stato-Regioni. Definiti anche gli standard strutturali e di personale per l’Osservazione breve intensiva e le azioni per ridurre il sovraffollamento tra cui il blocco dei ricoveri programmati, l’istituzione della stanza/area di ricovero (“Admission Room”), in sostanza aree dell’ospedale ed esterne al Pronto Soccorso dedicate ai pazienti in attesa di ricovero, come soluzione provvisoria e l’implementazione del bed management.
Nuovi codici numerici per la definizione delle priorità che vanno ad aggiungersi ai colori (come richiesto dalle Regioni) e nuovi standard per l’Osservazione breve intensiva e azioni per ridurre il sovraffollamento tra cui il blocco dei ricoveri programmati e l’implementazione del bed management. Sono queste le direttrici su cui si muovono le nuove linee guida elaborate dal Tavolo di lavoro istituito presso il Ministero della Salute e inviate alle Regioni.
Il documento era stato già presentato a giugno ma le Regioni avevano chiesto alcune modifiche, tra cui la più importante era quella di mantenere (perlomeno in una prima fase transitoria) i codici di priorità a colori accanto alla nuova codifica numerica. Modifiche accettate dal Ministero che ha inviato nuovamente il testo agli Enti locali e che ora dovrà essere approvato nella Conferenza Stato-Regioni di giovedì 1 agosto.

Vediamo in sintesi tutte le novità delle nuove linee guida:
Nuovi codici di priorità per il triage. Nel modello proposto dal Ministero si adotta un sistema di codifica a 5 codici numerici di priorità, con valori da 1 a 5, ove 1 indica il massimo livello di gravità. “Le Regioni possono associare al codice numerico anche il codice colore. La nuova codifica consente di focalizzare l’attenzione sulle condizioni cliniche che rientrano nell’ambito dell’urgenza differibile, individuando l’ambito delle patologie da definire come urgenza minore. L’implementazione della nuova codifica dovrà avvenire progressivamente, entro 18 mesi dalla pubblicazione del presente documento.
Per ognuno dei 5 codici, si indica anche il tempo massimo di attesa per l’accesso alle aree di trattamento, che va dall’accesso immediato per l’emergenza all’accesso entro 240 minuti per le situazioni di non urgenza. Nella tabella che segue sono riportati i cinque livelli, la loro denominazione, la loro definizione e i tempi massimi di attesa per l’accesso alle aree di trattamento”.
Per una corretta gestione del percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti che accedono al P.S. si raccomanda un tempo non superiore alle 8 ore dall’arrivo, anche nel caso di presentazioni cliniche complesse, in aderenza a quanto evidenziato nella letteratura internazionale.

Il Triage
Il documento costituisce un aggiornamento delle Linee di indirizzo sul Triage emanate con l’Accordo SR del 2003 e, nel ridefinire la funzione di Triage, sviluppa le possibilità organizzative, in linea con i recenti dati di letteratura internazionale e con l’attuale fase di ridisegno del nostro sistema sanitario, allo scopo di migliorare la presa in carico del paziente e l’inizio del trattamento urgente.

Il Triage è l’inizio del percorso di Pronto Soccorso e ha due obiettivi:
  • individuare le priorità di accesso alle cure;
  • indirizzare il paziente all’appropriato percorso diagnostico-terapeutico.


Nel documento si ribadisce che il Triage in Pronto Soccorso “è una funzione infermieristica effettuata da personale con appropriate competenze e attuata sulla base di linee guida e protocolli in continuo aggiornamento. L’infermiere di Triage è dotato di autonomia professionale, in relazione alle competenze acquisite durante il corso di formazione, può essere specificatamente autorizzato alla somministrazione di alcuni farmaci, all’esecuzione di prelievi ematici e all’inizio di trattamenti, qualora queste attività siano previste da protocolli interni.

Percorsi rapidi (Fast Track, See and Treat)
Il See and Treat è un modello di risposta assistenziale alle urgenze minori che si basa sull’adozione di specifici protocolli medico-infermieristici condivisi per il trattamento di problemi clinici preventivamente definiti. Il paziente viene preso in carico in una determinata area del pronto soccorso dall’infermiere in possesso di formazione specifica che applica le procedure previste da protocolli condivisi e validati, assicura il completamento del percorso e può essere specificamente autorizzato alla somministrazione di alcuni farmaci. Si tratta di un modello di risposta assistenziale alle urgenze minori di pertinenza mono specialistica.

Percorso pediatrico
Si spiega come particolare attenzione dovrà essere dedicata alla rilevazione e al trattamento del dolore pediatrico. Per questo motivo, dovranno essere disponibili e utilizzate, correttamente e costantemente, dall’infermiere addetto al triage le scale validate del dolore pediatrico, specifiche per fasce di età.



Linee guida Osservazione breve intensiva (OBI). Ma non solo triage, nel documento sono anche definiti vari aspetti di continuità all’ interno del percorso di cura del paziente in Pronto Soccorso, OBI, ricovero, individuando i limiti temporali delle prestazioni.

“L’OBI costituisce una modalità di gestione delle emergenze-urgenze per pazienti con problemi clinici acuti ad alto grado di criticità ma a basso rischio evolutivo, oppure a bassa criticità ma con potenziale rischio evolutivo, aventi un’elevata probabilità di reversibilità, con necessità di un iter diagnostico e terapeutico non differibile e/o non gestibile in altri contesti assistenziali. Dal punto di vista organizzativo l’OBI è una unità funzionale del Pronto Soccorso.

Le funzioni dell’OBI si realizzano in:
  • osservazione clinica;
  • terapia a breve termine di patologie a complessità moderata;
  • possibilità di approfondimento diagnostico - terapeutico finalizzato al ricovero appropriato o alla dimissione.
Tempi massimi in OBI. Nelle linee guida si specifica come” l’ammissione dei pazienti in O.B.I., laddove appropriata, deve avvenire entro un tempo massimo di 6 ore dalla presa in carico e la permanenza non deve superare le 36 ore dalla presa in carico al triage”.

Il trattamento in OBI può esitare a sua volta in:
  • Ricovero presso una unità di degenza della struttura ospedaliera (che inizia dall’ ora di dimissione dall’OBI) o trasferimento presso altra struttura per acuti;
  • Dimissione con affidamento alle strutture territoriali o residenziali, prevedendo se necessario il controllo presso strutture ambulatoriali dell’Azienda sanitaria (follow up).
Standard strutturali dell’OBI. Le linee guida precisano come l’area di OBI “è attivata in locali dedicati e abitualmente è collocata in posizione adiacente o comunque nelle immediate vicinanze del Pronto Soccorso. Il locale dedicato all’OBI, organizzato in strutture open-space e/o a box singoli, è opportunamente attrezzato per garantire la tutela della privacy e il comfort del paziente”.

Nell’OBI, sia per adulti che pediatrica, oltre alla dotazione standard di materiale sanitario, sono presenti le seguenti apparecchiature:
  • carrello per l’emergenza;
  • monitor defibrillatore/stimolatore;
  • ventilatore meccanico;
  • dispositivi per la somministrazione di Ossigeno nelle diverse situazioni cliniche (maschera di Venturi, maschera ad alto flusso, CPAP - Pressione Positiva Continua nelle vie Aeree);
  • elettrocardiografo;
  • pompe infusionali.
Devono, inoltre, essere disponibili nell’ambito del Pronto Soccorso le seguenti apparecchiature: ecografo pluridisciplinare ed emogasanalizzatore.
Nell’OBI pediatrica devono essere presenti le dotazioni di dispositivi e apparecchiature adeguati alle diverse fasce di età. Nell’OBI ostetrica la dotazione tecnologica deve prevedere anche un ecografo multidisciplinare con sonda transvaginale (ecofast) e un apparecchio di cardiotocografia fetale.

Standard personale OBI. La postazione è l’unità dedicata al paziente ove si realizzano le attività di assistenza, diagnosi e cura, nel rispetto della privacy e del comfort. La dotazione delle postazioni dedicate all’OBI è individuata mediante il criterio di 1 postazione ogni 5.000 accessi al Pronto Soccorso.

Per l’OBI pediatrica si prevedono almeno 2 postazioni per ogni U.O. di Pediatria o P.S. pediatrico, oppure 1 postazione ogni 4.000 accessi in P.S. Le postazioni di OBI sono funzionali e pertanto non devono essere considerate nella dotazione totale dei posti letto dedicati al ricovero ospedaliero. È necessario dotare almeno il 50% delle postazioni di sistemi di monitoraggio multiparametrico del paziente. Inoltre si precisa che la dotazione di personale assegnato all’OBI, in modo integrato con il Pronto Soccorso, è proporzionale alle dimensioni della struttura, intendendo per dimensione il numero di postazioni operanti.
Per un modulo di 5-8 postazioni, si indica come dotazione minima la presenza di una unità infermieristica nelle 24 ore e di una unità medica per almeno 8 ore diurne non continuative. Nelle ore notturne la presenza del medico è assicurata dal personale in servizio presso il Pronto Soccorso. Per quanto riguarda il personale di supporto, è altresì indicata la presenza di una unità di OSS nelle 12 ore diurne; nelle ore notturne tale risorsa può essere condivisa con il P.S.
Il personale dell’OBI opera in maniera integrata e coordinata con il restante personale del Pronto Soccorso e, ove presente, della Medicina d’Urgenza, al fine di garantire la continuità assistenziale.




Azioni per ridurre il sovraffollamento in Pronto soccorso
In generale nel documento si definiscono le azioni che possono essere introdotte per ridurre il fenomeno e che principalmente “richiedono un’azione integrata con la rete dei servizi territoriali sanitari e sociali presenti a livello locale”.

Di seguito sono elencate le principali azioni da attuarsi a livello di rete dei servizi ospedalieri e territoriali:
  • Definizione per ciascun territorio di percorsi di “affidamento diretto” per la presa in carico da parte delle Unità Operative Ospedaliere dei casi urgenti già seguiti dalle stesse (es. pazienti oncologici- nefrologici-ematologici- supporto trasfusionale-urologici).
  • Definizione per ciascun territorio di percorsi per la gestione delle urgenze ambulatoriali con classe di priorità di tipo U (entro 72 ore).
  • Implementazione presso ciascun Pronto Soccorso di modalità strutturate per la gestione l’informazione/indirizzamento dei pazienti verso la rete dei servizi sociali sociosanitari per percorsi complessi.
  • Definizione per ciascun territorio di protocolli per l’identificazione, trattamento, dimissione e presa in carico sanitaria e/o sociale dei “frequent user”.
  • Definizione per ciascun territorio di percorsi condivisi tra ospedale e territorio per la gestione del “fine vita” con particolare riferimento ai pazienti in Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) e in strutture protette.
  • Realizzare e rafforzare i servizi territoriali e soprattutto la loro capacità di intercettare quanto sarebbe inappropriato nell’ambito del Pronto Soccorso, incentivando la realizzazione di Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT), di Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP) o anche di Case della salute e Ospedali di Comunità, Hospice.
  • Attivazione di soluzioni volte a migliorare l’accessibilità ai servizi di continuità assistenziale, quali ad esempio l’attivazione del numero unico europeo 116117.


Ma non solo: nelle linee guida si definiscono anche altre azioni specifiche:
  • Adozione di protocolli per la gestione di casi clinici specifici (es.: dolore toracico, ictus
  • Adozione dei percorsi di Fast Track per prestazioni a bassa complessità;
  • Monitoraggio dei tempi di esecuzione e refertazione degli esami radiologici, di laboratorio e delle consulenze, per incrementare il grado di efficienza della fase di processo;
  • Individuazione di percorsi dedicati per le prestazioni specialistiche rivolte al Pronto Soccorso, che devono essere separati da quelli rivolti ai pazienti degenti e ambulatoriali; inoltre, per garantire la tempestività di completamento dell’iter diagnostico in Pronto Soccorso, deve essere sempre specificato il livello di priorità distinguendo tra “emergenza” e “urgenza”;
  • Adozione di strumenti di comunicazione (sistemi informativi) volti a condividere con i servizi e il personale coinvolto i livelli di priorità e le informazioni sullo stato di avanzamento dei percorsi;
  • Rilevazione dei carichi di lavoro e adeguamento delle risorse adottando anche modalità organizzative che consentano la flessibilità degli organici attivi in funzione del reale grado di attività del servizio nei periodi di prevedibile iperafflusso;
  • Adeguamento della dotazione organica di personale anche in funzione del ruolo svolto nell’ambito della rete dell’emergenza- urgenza (Pronto Soccorso, DEA I livello, DEA II livello) e della presenza di strutture quali la Medicina d’urgenza, della Terapia sub intensiva, etc ...
  • Attuazione di strategie di “rinforzo temporaneo” del personale medico, infermieristico e di supporto.


A prescindere da queste azioni preventive, il documento suggerisce anche le azioni da mettere in atto in caso di iperafflusso:
  • Definizione di un numero preordinato di posti letto, di area medica e chirurgica, quotidianamente a disposizione del Pronto Soccorso, al fine di assicurare le esigenze ordinarie di ricovero urgente di tale servizio.
  • Implementazione di un cruscotto in grado di rappresentare l’effettiva situazione dei posti letto disponibili o che si renderanno disponibili in tempi brevi.
  • Pianificazione di un numero di dimissioni medio pari al bisogno quotidiano del Pronto Soccorso, anche attraverso il monitoraggio della durata di degenza dei pazienti.
  • Definizione di modalità che garantiscano la possibilità di dimissione dai reparti anche nei giorni prefestivi e festivi, soprattutto a ridosso del fine settimana, almeno per quei pazienti che dispongano già o non richiedano un percorso di presa in carico a livello territoriale.
  • Adozione di specifiche procedure organizzative aziendali e interaziendali che garantiscano il rapido back transfer dei pazienti dai centri Hub di riferimento ai centri Spoke, con l’obiettivo prioritario di decongestionare i centri a maggior afflusso di pazienti.
  • Definizione di accordi di rete con i presidi ospedalieri e/o cliniche, che non hanno ruolo nella rete dell’emergenza-urgenza, per la disponibilità di posti letto per acuti e per post-acuti.
  • Istituzione della stanza/area di ricovero (“Admission Room”), aree dell’ospedale ed esterne al Pronto Soccorso, dedicate ai pazienti in attesa di ricovero, come soluzione provvisoria da utilizzare nel caso di grave sovraffollamento.
  • Definizione di percorsi che consentano nelle situazioni più gravi, di operativa h possibilità di ricovero in altro presidio ospedaliero, previa verifica della reale disponibilità del Posto Letto, e senza interferire significativamente con l’attività di accettazione Pronto Soccorso / Ospedale.
  • Definizione di percorsi ambulatoriali post-Pronto Soccorso per la presa in carico del paziente al fine di garantire una dimissione sicura e una minore percentuale di re-ingressi in Pronto Soccorso.
  • Blocco temporaneo dei ricoveri programmati o non urgenti per un intervallo di tempo rapportato alla severità del sovraffollamento. Inizialmente la soluzione dovrà interessare le Unità Operative dell’area medica, compresa l’area medico-specialistica, e in seconda istanza le Unità Operative dell’area chirurgica.


Bed Management. Nel documento riveste particolare rilevanza l’implementazione delle funzioni di Bed Management, all’ottimizzazione all’utilizzo della risorsa “posto letto” mediante un puntuale e metodico governo delle fasi di ricovero e di dimissione.
“L’istituzione della funzione del Bed Management – si legge - rappresenta un elemento di facilitazione nel processo di governo dei flussi del paziente in ospedale e rappresenta una funzione della Direzione Aziendale tesa ad assicurare il coordinamento e l’integrazione tra logistica, aree produttive ospedaliere e percorsi diagnostici terapeutici. Al momento non c’è un unico modello di riferimento per la funzione di Bed Management, in quanto ogni realtà deve rispondere con proprie risorse umane, logistiche e tecniche, tuttavia tale funzione rappresenta un’espressione di integrazione professionale medico-infermieristica nell’ambito di un team i cui componenti devono possedere le seguenti caratteristiche: la conoscenza approfondita dell’ospedale e la conoscenza delle esigenze operative, al fine di garantire la massima integrazione tra i percorsi di urgenza e quelli programmati”.

La funzione del Bed Management dovrà essere declinata in un regolamento che ne evidenzi le modalità organizzative e le relative attività e dovrà basarsi su alcuni capisaldi:
  • verifica in tempo reale della disponibilità dei posti letto; o indicazione dei tempi di ricovero attraverso un sistema di relazione continuo con le UUOO, supportato da un cruscotto per il monitoraggio;
  • verifica della programmazione delle dimissioni e della continuità delle stesse nell’arco di tutta la settimana; organizzazione di un sistema di dimissioni verso altri ambiti assistenziali (Post acuzie, Riabilitazione, Ospedali di Comunità, Case della Salute ecc.);
  • di concerto con la Direzione Sanitaria, procede al monitoraggio della durata della degenza dei pazienti. Sviluppare un sistema di presa in carico precoce delle “dimissioni difficili” sin dal momento del ricovero;
  • monitorare i percorsi dei pazienti considerati “frequent use/ anziani fragili e socialmente difficili.
Si dovrà poi prevedere un cruscotto per il monitoraggio dei posti letto e delle dimissioni in tempo reale che dovrà interfacciarsi con il sistema informativo del Pronto Soccorso. I dati di monitoraggio, disponibili on line, saranno visibili per le Unità Operative con l’obiettivo di promuovere una collaborazione tra tutte le strutture del presidio ospedaliero. Periodicamente saranno pubblicati report sui dati di attività.



Eurostat. In Spagna e Italia le mamme “più anziane”: quasi il 9% ha il primo figlio a 40 o più anni

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In ambedue i Paesi si registrano le percentuali più elevate di primi nati da madri in età pari o superiore ai 40 anni. L’età media delle mamme europee è comunque nel 92% dei casi tra i 20 e i 39 anni. Prima dei 20 anni si diventa mamma in percentuali significative (sopra il 10%) solo in Bulgaria e Romania. In Italia solo l’1,1% delle neo mamme ha meno di 20 anni.

La maggior parte (92%) dei primi eventi nascita in Europa riguarda donne di età compresa tra i 20 e i 39 anni. Prima dei 20 anni partorisce il 4% delle donne e un altro 4% ha il primo figlio a 40 anni o più. Lo rileva Eurostat nella sua analisi pubblicata ieri sui dati 2017.
Le quote più alte di nascite di primi figli da madri di età inferiore ai 20 anni sono state registrate in Bulgaria (12,5% delle nascite totali) e in Romania (12,1%), seguite da Ungheria (8,5%) e Slovacchia (8,1%).
Le quote più basse con percentuali inferiori al 2% di mamme under 20 si rilevano invece in Danimarca (1,0%), Italia e Slovenia (entrambi 1,1%), Paesi Bassi (1,2%), Lussemburgo e Svezia (entrambi 1,4%).

La Spagna e l’Italia hanno le percentuali più alte di prime nascite da madri di età pari o superiore a 40 anni.
Per quanto riguarda le madri più anziane, le percentuali più elevate di nascite di primi figli nati da donne di età pari o superiore a 40 anni sono state registrate in Spagna (8,8% delle nascite totali dei primi figli nel 2017) e in Italia (8,6%), seguite dalla Grecia (6,6%), Lussemburgo e Irlanda (entrambi 5,9%).
All’altra estremità della scala, meno del 2% delle nascite per la prima volta di donne di età pari o superiore a 40 anni sono state registrate in Lituania (1,3%), Polonia (1,4%), Slovacchia (1,5%) e Lettonia (1,8%).


Bambini autistici a rischio bullismo da fratelli e compagni

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I bambini autistici hanno maggiori probabilità dei loro coetanei di essere bullizzati da fratelli e compagni durante la prima adolescenza, con conseguenze psicologiche e sociali che possono ripercuotersi nel corso della vita. È quanto emerge da uno studio britannico pubblicato dal Journal of Autism and Developmental Disorders.

Ricercatori dell’Università di York– guidati da Umar Toseeb – hanno seguito 231 giovani con autismo e 8.180 senza questa patologia dalla fase centrale dell’infanzia alla prima adolescenza.
Il bullismo da parte dei fratelli era molto più comune all’età di 11 anni, con circa il 64% dei bimbi autistici e il 48% delle controparti coinvolte. Entro i 14 anni, la percentuale calava, con il 36% dei piccoli autistici e il 33% dei soggetti senza il disturbo interessati dal fenomeno.
“Vi è un calo nel bullismo da parte dei fratelli dagli 11 ai 14 anni sia per i bambini con autismo, sia per coloro che non ne soffrono”. “Tuttavia, i bambini autistici hanno maggiore probabilità di essere coinvolti in un bullismo bidirezionale tra fratelli. Ed essere bullizzati dai fratelli a 11 anni si associa a maggiori difficoltà emotive e comportamentali all’età di 14 anni”.
I sintomi precoci di autismo possono variare ma è possibile che includano comportamenti ripetitivi come lo scuotere le mani, il dondolarsi, l’estrema resistenza a modifiche nella routine e, a volte, aggressività o autolesionismo.
La terapia comportamentale, educazionale, la logopedia e la terapia del linguaggio possono contribuire a ridurre la gravità dei sintomi dell’autismo in alcuni bambini, ma altri sintomi possono comunque condurre a difficoltà nel comportamento sociale ed emotivo durante l’adolescenza e l’età adulta.

Lo studio
Per comprendere come il bullismo influisse sulle vite dei bambini con e senza autismo, i ricercatori hanno chiesto ai partecipanti quanto spesso venissero presi di mira o colpiti di proposito da fratelli e compagni e quanto spesso si verificassero questi atti.
I ricercatori hanno anche posto ai genitori domande sulle difficoltà emotive e comportamentali dei bambini, se fossero infelici, tristi o irrequieti.
A prescindere dalla presenza di autismo, i bambini coinvolti nel bullismo da parte dei fratelli avevano maggiori probabilità di presentare difficoltà emotive e comportamentali.
Lo studio non è stato disegnato per provare se o come il bullismo possa direttamente influire sulla salute comportamentale o emotiva o come questo fenomeno possa svilupparsi in maniera diversa nei bambini con autismo.
Ma anche così, i risultati indicano che i genitori devono riconoscere la differenza tra normali litigi tra fratelli e bullismo, che può implicare un maltrattamento emotivo persistente e non necessariamente un’aggressione fisica.
“I conflitti persistenti tra fratelli possono essere indicativi di bullismo e non dovrebbero essere visti come una normale parte della crescita”.



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M.V. Abate (a cura di) Un bimbo su 5 soffre di dolore cronico, pochi dati sui farmaci - Infezioni nei bambini, le lesioni della pelle possono causare patologie: che cosa fare - Un test è la chiave per la lotta al diabete infantile - Allarme ortopedici, +700% casi di cifosi da smartphone tra bimbi - Ci sono 8 geni associabili all’anoressia: il disturbo alimentare più diffuso è congenito? Solo in parte - Il cancro ruba ai bimbi 11 milioni di anni di vita ma i progressi sono enormi - Alcol e droghe, attenzione ai giovani fra i 10 e i 14 anni - Bambini, “mal di vacanza” per centomila under-6 - Pronto Soccorso. Le nuove linee guida in vista del traguardo - Eurostat. In Spagna e Italia le mamme “più anziane”: quasi il 9% ha il primo figlio a 40 o più anni - Bambini autistici a rischio bullismo da fratelli e compagni. Medico e Bambino pagine elettroniche 2019;22(7) https://www.medicoebambino.com/?id=NEWS1908_10.html

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