Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base, realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri

Aprile 2016 - Volume XIX - numero 4

M&B Pagine Elettroniche

Striscia... la notizia

a cura di Maria Valentina Abate
Clinica Pediatrica, IRCCS Materno-Infantile "Burlo Garofolo", Trieste
Indirizzo per corrispondenza: valentina_aba@yahoo.it





Esami di laboratorio: arma a doppio taglio

Gli esami di laboratorio, effettuati attraverso un prelievo del sangue, hanno un valore importante nel processo di diagnosi e di follow-up di molte malattie. Spesso non si possono evitare perché a seconda del valore riscontrato il processo diagnostico si interrompe, evitando esami più invasivi e dolorosi, oppure la terapia di una determinata malattia cambia radicalmente. Il primo caso può essere rappresentato dalla celiachia, una intolleranza al glutine determinata geneticamente, che per la diagnosi definitiva richiede una biopsia dell'intestino che non viene effettuata in presenza di anticorpi anti-TG2 superiori a 10 volte il valore soglia di normalità; il secondo caso può essere rappresentato dall'utilizzo di farmaci di seconda scelta in presenza di esami significativi per infiammazione durante la terapia con farmaci di prima scelta in una malattia infiammatoria cronica. Gli esami di laboratorio sono, quindi, importantissimi ma vanno utilizzati bene.

Non si può chiedere agli esami di laboratorio ciò che non possono dire. Nonostante tutto, però, gli "esami del sangue" ci piacciono tanto perché forniscono un dato facilmente interpretabile, un valore numerico che può essere confrontato con i valori normali stampati nel referto. E qui cominciano i guai, perché i valori sono spesso riferiti all'adulto e, nella stragrande maggioranza dei casi, si trova sempre qualche valore che è "troppo basso" oppure "troppo alto". L'esempio più frequente di "troppo basso" è il valore della creatinina: il limite inferiore segnato nei referti è 0,6 mg/dl, ma i bambini hanno un valore inferiore perché hanno una massa muscolare limitata. L'esempio di valore più elevato della norma può essere rappresentato dalle transaminasi (AST/ALT oppure, con una definizione non più utilizzata, GOT/GPT): il limite superiore della norma è sui 40-50 UI/l, ma nel bambino sano non è infrequente riscontrare valori di 60-70 UI/l.
In nessuno di questi due casi siamo in presenza di una malattia, ma l'ansia cresce e si consultano siti e forum alla ricerca di una diagnosi che viene, spesso, individuata come la più catastrofica tra tutte quelle elencate.

Gli esami di laboratorio non vengono richiesti dal medico di fiducia perché li interpretino il paziente o i suoi genitori, ma perché servono a confermare o escludere una certa malattia oppure a valutarne la gravità. La situazione può essere ancora peggiore se gli esami vengono eseguiti in seguito alla pressante richiesta dei genitori di praticarli. In questo caso vengono eseguiti esami chiamati "di routine", estremamente generici, non finalizzati e senza utilità pratica. La loro richiesta è, quindi, ingiustificata e non si dovrebbe chiederli al Pediatra per non metterlo in difficoltà nel dovere opporre un rifiuto o avallare un comportamento sbagliato. La pratica è talmente diffusa che il Ministero della Salute, con il recente decreto definito di "appropriatezza", ha limitato la loro prescrizione a carico dello Stato a situazioni ben definite, al di fuori delle quali il costo degli esami deve essere sostenuto integralmente dal paziente. È una limitazione della salute, della qualità dell'assistenza sanitaria? No, esattamente il contrario, perché evitando gli sprechi aumentano le risorse disponibili per la diagnosi e la terapia delle malattie vere.
Il Pediatra di famiglia ha un costo a paziente che non varia con il numero delle visite, conosce bene il suo assistito e può sospettare una malattia anche in base alla patologia familiare o a condizioni di rischio ambientale specifiche. In quel caso richiederà gli esami più utili e li interpreterà in modo appropriato al singolo caso. Ci si può accontentare di questo comportamento solo quando si ha un rapporto basato sulla fiducia. Se manca la fiducia è meglio cambiare medico.



Le acque per neonati servono davvero?
Le acque minimamente mineralizzate, secondo i produttori, sarebbero più sicure e con basso impatto sui reni. Gli scienziati dissentono: esistono solo in Italia e sono inutili

In Italia sono un prodotto immancabile in tante case dove ci sono bimbi piccoli. Adoperate principalmente per diluire il latte in polvere, le acque per neonati sono una presenza familiare. La scorta di acqua è tra le prime cose che i genitori si ricordano di portare con sé in vacanza, perché rimanere senza sarebbe un vero problema. Oppure no?
Che cosa sono queste acque per neonati, tanto indispensabili in Italia quanto, spesso, sconosciute all'estero? Si tratta di acque che di solito appartengono alla categoria delle minimamente mineralizzate, caratterizzate da un residuo fisso inferiore o uguale a 50 mg/l. Sono consigliate talvolta dagli stessi Pediatri rispetto all'acqua del rubinetto con motivazioni che riguardano solitamente una presunta maggiore sicurezza sul piano igienico-sanitario o il minore impatto sui reni ancora immaturi dei bambini di pochi mesi. Su Wired si è parlato spesso della diffusione delle acque in bottiglia in Italia, concludendo come la diffidenza verso l'acqua del rubinetto sia spesso immotivata, se si eccettuano casi particolari. D'altra parte, il pericolo di contaminazioni di vario tipo riguarda tanto gli acquedotti quanto le sorgenti delle acque che poi vengono imbottigliate.
E per quanto riguarda, invece, le conseguenze sulla salute dei neonati? L'idea che sia meglio adoperare un'acqua minimamente mineralizzata per i primi mesi di vita ha basi scientifiche e razionali? Chiediamoci, innanzitutto, quali caratteristiche dovrebbe avere un'acqua per essere considerata ideale per l'alimentazione di un neonato. Lo abbiamo chiesto ad Alberto Villani, responsabile dell'Unità operativa di Pediatria Generale e Malattie Infettive dell'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma:
"Non esiste una ricca letteratura scientifica sull'argomento, ma esistono solide conoscenze sulla necessità di alcuni oligoelementi (sodio, calcio, magnesio) per l'organismo del bambino, in particolare nei primi mesi di vita. Nel primo anno di vita, quando l'acqua è necessaria alla ricomposizione del latte adattato", afferma Villani, "l'acqua ideale dovrebbe essere povera in sodio e ricca in calcio (che nelle acque è altamente biodisponibile, quindi assimilabile e fruibile dall'organismo) e in magnesio. Le acque ideali sono quelle oligominerali (residuo fisso compreso tra 50 e 500 mg/l)". Queste caratteristiche sono presenti sia in alcune acque di rubinetto sia in alcune acque imbottigliate anche molto economiche. Continua il pediatra: "Tenendo conto che non esiste un'acqua miracolosa e prendendo le dovute informazioni, i genitori possono scegliere come agire".
Nessun cenno, quindi, alla necessità di acqua minimamente mineralizzata, peraltro non sostenuta da alcuna prova scientifica. Si segnala che la rete idrica italiana eroga quasi dappertutto acqua oligominerale.
Ma è vero che i reni dei bambini, ancora immaturi, potrebbero risentire della tipologia di acqua adoperata? Luigi Galati, responsabile dell'unità operativa di Nefrologia e Dialisi dell'Ospedale Mater Dei di Bari, non è di questo avviso: "Non ha senso - sottolinea - preferire una specifica acqua per evitare di affaticare i reni dei neonati. I reni ancora in formazione dei bambini molto piccoli potrebbero, semmai, essere affaticati da altri elementi, come le proteine e l'urea, ma non certo dai normali elettroliti comunemente presenti nell'acqua potabile, che sono totalmente ininfluenti".
Ma allora da dove viene l'idea che una specifica tipologia di acqua sia la scelta migliore per i neonati? Lo abbiamo chiesto a Vincenzo Calia, Pediatra di famiglia a Roma, specialista in statistica medica. "In Italia, dove il consumo delle acque in bottiglia è massivo, le aziende investono molto in pubblicità, travestita da informazione scientifica", dice Calia. "Questo battage, purtroppo, può portare alcuni colleghi, anche in buona fede, a convincersi delle virtù di una specifica acqua, pur senza alcuna evidenza scientifica. Teniamo presente che la cosiddetta ‘acqua per neonati' esiste solo in Italia. Personalmente trovo poco dignitoso che un Pediatra suggerisca uno specifico tipo di acqua, menzionandone addirittura il nome commerciale, come talvolta purtroppo accade".
Tempo fa lo stesso Calia, in seguito alla segnalazione di un genitore che non era riuscito a trovare in Olanda la cosiddetta acqua per neonati, aveva fatto anche alcuni calcoli mettendo a confronto il latte artificiale ottenuto con acqua di rubinetto e con acqua minimamente mineralizzata, facendo notare come non si ravvisassero differenze apprezzabili nella composizione del liquido ottenuto eccetto che per il calcio, che, come si è visto, non rappresenta certo un problema. La vera differenza sta, semmai, nel costo, visto che la più nota e usata tra le acque per neonati è in commercio a un prezzo di listino di più di 1,30 euro al litro. Una spesa che appare, tutto sommato, evitabile.



Assistenza pediatrica di emergenza: assente nel 38% dei Pronto Soccorso italiani

Il 38% dei pronto soccorso italiani non dispone di un'assistenza pediatrica di emergenza. Nel 3% delle strutture è presente una guardia pediatrica che svolge attività diretta o indiretta per 12 ore, mentre solo nel 59% ce n'è una 24 ore al giorno. È quanto emerge da un'indagine condotta dalla Società Italiana di Medicina di Emergenza e Urgenza Pediatrica (SIMEUP), attraverso il suo gruppo di studio OBI/Pronto soccorso (OBI: osservazione breve intensiva). L'analisi, in particolare, ha valutato l'assistenza pediatrica prestata all'interno di 188 ospedali italiani in cui è presente una Unità operativa complessa di pediatria.
"Oggi ci sono troppi pochi medici di urgenza pediatri per affrontare il numero di codici gialli e rossi che si presentano in molte strutture - afferma Riccardo Lubrano, Presidente nazionale SIMEUP -. Allo stesso tempo, se guardiamo alle visite annue pediatriche nei pronto soccorso, deve essere osservato che oltre il 40% delle strutture effettua meno di 5000 visite annue pediatriche di emergenza".
La ricerca ha evidenziato che solo poco più di un terzo delle strutture ospedaliere esaminate può fornire assistenza semi-intensiva pediatrica. Inoltre, nel 78% dei casi, il triage, che rappresenta una delle fasi più delicate dell'assistenza di emergenza, è spesso affidato al personale del pronto soccorso generale anche quando i pazienti sono bambini. Ma questi ultimi hanno necessità assistenziali specifiche.
L'analisi sottolinea che solo il 54% del personale è stato preparato a svolgere un triage pediatrico. Nei pronto soccorso l'assistenza ai codici gialli e rossi avviene da parte di un medico di urgenza del pronto soccorso generale rispettivamente nel 51% e nel 74% dei casi. Solo in seconda battuta, nel 66% e nel 52% dei casi, viene effettuata da un pediatra. La SIMEUP afferma che l'esigenza di una rete assistenziale pediatrica risulta, invece, particolarmente elevata nel settore dell'emergenza, quando decisioni cruciali e personalizzate devono essere prese in tempi molto ridotti e, quindi, da parte di persone con competenze specifiche.
Dall'indagine emerge che la presenza di una guardia pediatrica che svolge attività diretta o indiretta per il Pronto Soccorso è presente tutto il giorno solo nel 59% delle strutture, mentre nel 3% dei casi per 12 ore. Il restante 38% delle strutture non ha, invece, nessuna assistenza pediatrica di emergenza. Inoltre, solo nel 22% delle strutture esaminate è presente una sala di attesa pediatrica all'interno dell'area dell'emergenza. Dopo la visita in pronto soccorso, il paziente viene accolto, se necessario, in una osservazione breve intensiva (OBI) pediatrica, attiva nel 65% delle strutture, che nella maggior parte dei casi è localizzata nel reparto pediatrico o in un'area riservata del pronto soccorso generale.



Pronto Soccorso pediatrico: non sempre è la scelta migliore

Quando un bambino si ammala o sembra che abbia un dolore, una sofferenza, soprattutto se i sintomi mostrano una variazione repentina oppure il bambino è piccolo, si pensa al Pronto Soccorso pediatrico (PSP) come il luogo più indicato per trovare una risposta immediata e qualificata. Spesso, però, il ricorso alle strutture di emergenza non è la scelta migliore: bisogna considerare, infatti, che il PSP è una struttura pensata e organizzata per le urgenze o emergenze vere e proprie e non per quelle che vengono definite "percepite".

Le urgenze percepite non sono un fatto oggettivamente tale ma lo sono solo per i genitori. Può verificarsi, quindi, che la visita del bambino venga effettuata dopo una lunga attesa perché dopo il nostro bambino sono giunti casi che richiedevano l'attenzione del medico più rapidamente.

Il funzionamento di un qualsiasi pronto soccorso, infatti, non è come quello di un ambulatorio normale, ma l'ordine delle visite viene regolato in base a parametri valutati da professionisti adeguatamente formati. Il sistema di valutazione viene definito triage e comporta l'attribuzione di un codice colore indicativo della necessità di attenzione medica con maggiore o minore rapidità. Il triage consente di razionalizzare i tempi di attesa in funzione delle necessità dei pazienti e delle risorse disponibili, utilizzando quale criterio di scelta le condizioni cliniche e non l'ordine di arrivo. L'obiettivo è quello di fornire le cure necessarie a chi ha ne bisogno più urgentemente. I codici del triage sono quattro: rosso (che indica una persona in condizioni critiche, in pericolo di vita, con la massima priorità di accesso alle cure), giallo, verde, bianco (un paziente non critico, senza urgenza di visita). Poiché le condizioni cliniche di un bambino possono variare anche repentinamente, i codici del triage vengono rivalutati periodicamente in base al colore attribuito alla valutazione precedente.
L'accesso al PSP, inoltre, espone al rischio, completamente imprevedibile, di attendere il proprio turno vicini a un bambino affetto da malattia grave e contagiosa come una meningite. È una possibilità remota ma non inesistente, che si cerca di evitare utilizzando per l'attesa spazi separati dedicati ai bambini febbrili e potenzialmente infettivi.
È importante che lo strumento PS sia utilizzato bene.
Quando una patologia è grave, quando il bambino sta realmente male, lo stato di sofferenza si riconosce facilmente ed è giustificato un intervento immediato e aggressivo. Ma con una patologia non grave il Pediatra di famiglia (PdF) è la persona più indicata per curare il bambino nel conforto della sua casa. Questa raccomandazione è ancora più vera quando si parla di malattie che hanno necessità di essere rivalutate periodicamente, perché solo il PdF è sempre lo stesso mentre i medici del PS cambiano a ogni turno.

Se possibile, quindi, è meglio ricorrere all'aiuto, anche telefonico, del PdF: se il caso è realmente importante e grave allora sarà sempre il PdF a suggerire una valutazione ospedaliera con eventuale ricovero. Il PdF, inoltre, fornirà al collega ospedaliero gli elementi clinici e anamnestici (la storia del bambino) per andare avanti nelle indagini diagnostiche senza dovere ricominciare tutto daccapo perdendo tempo, aumentando le spese e il disagio del bambino.
Solo il buon uso da parte dei genitori di tutte le forme di assistenza pediatrica disponibili in Italia può consentire una qualità di vita del bambino ai livelli più elevati. L'alternativa è rappresentata da una confusione generalizzata in tutti i PSP con la possibilità di lunghe attese, malumori dei genitori, invettive contro il personale di assistenza che ce la mette tutta ma che non può trattare tutti alla stessa maniera (un eczema non può e non deve essere affrontato con la stessa rapidità di una convulsione in atto), uno spreco enorme di risorse umane ed economiche.



Bilanci di salute: un "tagliando" per il bambino

Le persone adulte in buona salute vanno raramente, o mai, dal loro medico, mentre i bambini dovrebbero andare a visita dal proprio pediatra, anche quando sani, con frequenza variabile: quelli più piccoli più spesso e quelli più grandi meno frequentemente. In pratica, come dicono alcuni genitori mutuando la terminologia da quella automobilistica, i bambini dovrebbero essere portati periodicamente a "fare un tagliando". Analogamente al meccanico, che prende in considerazione le diverse parti dell'auto alla ricerca dei segni iniziali di malfunzionamento, le visite periodiche del Pediatra di famiglia prevedono una serie di controlli quasi obbligatori relativi alla crescita, allo stato di salute e allo sviluppo neuroevolutivo del bambino. Si tratta di indagini semplici, che spesso non vengono neppure avvertite dai genitori perché sembra che il pediatra giochi con il bambino, che, qualora mettano in evidenza segni di sospetta patologia, possono suggerire ulteriori indagini e approfondimenti diagnostici. Sono i bilanci di salute previsti per tutti i bambini a specifiche età filtro.
Si tratta, come appare evidente, di uno screening ma, in queste occasioni, oltre a valutare la buona salute del bambino, il pediatra affronta con i genitori, o anche con il bambino, argomenti di medicina preventiva relativi all'età specifica. Le età indicate sono 1 mese, 2-3 mesi, 4-5 mesi, 8 mesi, 11-12 mesi, 15-18 mesi, 3-4 anni, 5-6 anni, 12-13 anni; alcuni calendari sono ancora più densi di appuntamenti, prevedendo controlli anche a 8-10 anni oppure annualmente dai 3 ai 13 anni.
Durante tutte le visite vengono rilevati i parametri auxometrici: statura (fino a 2 anni per lunghezza e successivamente per altezza), peso, circonferenza cranica (fino a 2-3 anni); da 3 anni in su andrebbe verificata anche la pressione arteriosa. In tutti gli incontri il pediatra esegue una visita generale, valuta lo sviluppo psichico e motorio anche con l'aiuto del racconto dei genitori, verifica la vista e l'udito direttamente o attraverso domande chiave per i bambini più piccoli. Il sospetto di malattia porta il pediatra a prescrivere ulteriori accertamenti; un bambino con un soffio cardiaco fisiologico non verrà inviato allo specialista Cardiologo.
Il bilancio di salute prosegue con l'informazione su argomenti di educazione sanitaria, come la corretta alimentazione alle diverse età e i problemi che essa comporta: fasi del divezzamento, malnutrizione specifica nei lattanti con dieta particolare (vegetariana, di esclusione per allergia), prevenzione dei disturbi del comportamento alimentare più tipici della pubertà o adolescenza. Nel periodo dello sviluppo puberale vengono affrontati anche argomenti relativi alla sessualità, alla contraccezione, alla prevenzione delle malattie trasmissibili sessualmente.
Le vaccinazioni sono un argomento di cui si parla a più riprese in quanto il calendario vaccinale appare molto fitto di appuntamenti. Questo è un argomento che i genitori non dovrebbero avere paura di affrontare, anche a muso duro, con tutte le figure coinvolte. Ogni genitore ha la sua cultura, le sue idee, le sue credenze. Il pediatra di famiglia è la persona più indicata, proprio perché "di casa", a rispondere adeguatamente alle osservazioni avanzate dai genitori. Non si può, infatti, generalizzare l'informazione con l'affermazione, ad esempio, che il morbillo è una malattia grave che sta aumentando di incidenza (è vero) e che il vaccino "deve essere praticato perché non comporta rischi" (non è vero: è un vaccino facoltativo, peraltro assolutamente consigliabile, che comporta il rischio di febbre e, raramente, convulsioni e reazioni allergiche). Il momento della visita per il bilancio di salute, che spesso viene effettuata per appuntamento, è l'occasione migliore per parlare dei vaccini, delle preoccupazioni relative alle indicazioni o ai rischi ed effetti collaterali.

I bilanci di salute sono un impegno che i genitori dovrebbero vivere come un investimento per il loro bambino. Una malattia, un'alterazione dello stato di salute evidenziato in fase iniziale consente un intervento precoce e la riduzione delle lesioni croniche.


Bambini che russano. Le linee guida del Ministero della Salute per la prevenzione e il trattamento odontoiatrico

La prevalenza del sintomo russamento "spesso" o "ogni notte" (così detti "russatori abituali") varia dal 3% al 21% dei bambini, mentre la prevalenza dei disordini respiratori del sonno colpisce i bambini in età scolare in una percentuale variabile tra l'1% e il 6%. Dal Ministero le raccomandazioni e indicazioni evidence based per la gestione odontoiatrica.

Arrivano dal Ministero della Salute le Linee guida nazionali per la prevenzione e il trattamento odontoiatrico del russamento e della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno in età evolutiva. Scopo del documento "è quello di fornire raccomandazioni e indicazioni evidence based per la gestione odontoiatrica del russamento e della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS) negli individui in età evolutiva". "Il russamento - ricorda in una nota il Ministero - è il rumore generato dalla vibrazione dei tessuti molli orofaringei; tale rumore è una conseguenza della turbolenza del flusso aereo dovuta alla riduzione del calibro delle vie aeree. L'apnea ostruttiva nel sonno è invece una condizione caratterizzata da ripetuti episodi di completa (apnea) o parziale (ipopnea) cessazione del flusso di aria attraverso le vie aeree superiori durante il sonno. La prevalenza del sintomo russamento "spesso" o "ogni notte" (così detti "russatori abituali") varia dal 3% al 21% dei bambini, mentre la prevalenza dei disordini respiratori del sonno colpisce i bambini in età scolare in una percentuale variabile tra l'1% e il 6%".

Le conseguenze più tipiche dell'OSAS pediatrico non trattato sono:
  • la scarsa resa scolastica
  • la sonnolenza diurna
  • alcuni problemi comportamentali
  • il deficit di crescita staturale
  • l'enuresi notturna
  • la cefalea mattutina
  • l'aumentato rischio di otiti
  • alcune patologie cardiovascolari, quali il cuore polmonare



Arsenico inorganico. La FDA propone di limitarne la presenza nel riso per bambini

La Food and Drug Administration americana ha proposto una limitazione dei livelli di arsenico inorganico presente nel riso per i bambini, in quanto prima fonte di esposizione a questo elemento chimico nella prima infanzia. L'esposizione all'arsenico inorganico, sia nei neonati che nelle donne in gravidanza, può avere effetti negativi, secondo quanto emerge dai test di sviluppo che misurano le capacità di apprendimento nei bambini.

La FDA ha proposto un limite di 100 particelle per miliardo (ppb) nel riso, in linea con quanto già indicato dalla Commissione Europea relativamente all'alimentazione dei neonati e nella prima infanzia. L'Agenzia ha spiegato anche che i test effettuati sul cereale attualmente presente sul mercato hanno mostrato dati quasi in linea o prossimi al livello proposto. Infine, la FDA ha aggiunto che la proposta non vuole spingere la popolazione a cambiare le proprie abitudini alimentari, ma intende fornire un'informazione mirata alle donne in gravidanza e ai fini di una corretta alimentazione nei primi mesi di vita dei neonati, che aiuti a ridurre l'esposizione all'arsenico.

La presenza dell'arsenico negli alimenti
L'arsenico è presente in natura in due forme: quella organica - ossia naturale - e quella inorganica, spesso utilizzata nei mangimi per polli e, in alcuni casi, nei maiali per prevenire le malattie. I rifiuti prodotti da questi animali possono contaminare i campi coltivati e i corsi d'acqua, quando vengono utilizzati come fertilizzanti. Ciò determina la presenza di arsenico nel riso, nella frutta, nei vegetali e anche nei pesci, alimenti generalmente considerati salutari all'interno del regime alimentare. Su una base di centomila persone negli Stati Uniti, spiega la FDA, l'esposizione all'arsenico inorganico nel riso e nei prodotti derivati dal cereale è causa di 4 casi in più di tumore ai polmoni e alla vescica nel corso della vita, pari a quasi l'1% del totale nazionale.
La proposta avanzata dall'Agenzia regolatoria resterà pubblica per 90 giorni, allo scopo di raccogliere commenti.



Eurostat: primo figlio a quasi 31 anni. In Italia le neo mamme più "vecchie" d'Europa

Nel 2014 sono nati nella Ue 5,1 milioni di bambini. Circa 68 mila in più rispetto al 2001. Ma il quadro è estremamente variegato. E il nostro Paese è in coda alla classifica, con nascite in calo del 6% e un tasso di fertilità di 1,37 figli per donna (media UE 1,58). L'Italia è ultima anche per l'età media in cui le donne fanno il primo figlio (30,7 anni) rispetto a una media UE di 28,8 anni. Francia al top.

In Europa nel 2014 sono nati 5,132 milioni di bambini. Un dato in crescita rispetto al 2001 dove le nascite erano state 5,063 milioni. Tra gli Stati membri, la Francia ha continuato a registrare il maggior numero di nascite (819.300 nel 2014), davanti a Gran Bretagna (775.900), Germania (714.900), Italia (502.600), Spagna (426.100) e Polonia (375.200).

Ma i numeri non sono omogenei. Il più grande aumento delle nascite c'è stato in Svezia (+25,6%), seguita da Repubblica Ceca e Slovenia (entrambe +21,1%), Irlanda (+16,3%) e la Regno Unito (+16,0%).
Al contrario, la riduzione più elevata si è avuta in Portogallo (-27.0%), seguito da Olanda (-13,5%), Danimarca (-13,1%) e Romania (-12,4%). In Italia rispetto al 2001 il calo delle nascite è stato del 6%.

Età delle donne al primo figlio. In media nell'UE, le donne che hanno dato alla luce il loro primo figlio nel 2014 avevano un'età di quasi 29 anni (28,8 anni). Le più giovani sono risultate quelle bulgare (25,8 anni) mentre le più ‘anziane' sono proprio le italiane, con una media di 30,7 anni.

Tasso di fertilità. Nel complesso, il tasso di fertilità in Europa è aumentato da 1,46 figlio per donna del 2001 a 1,58 nel 2014. Il più alto tasso di fertilità è stato registrato in Francia, mentre il più basso in Portogallo. Da notare come la Francia (2,01) è stato l'unico Stato membro con un tasso di fertilità superiore a 2,0. A seguire troviamo Irlanda (1,94), poi Svezia (1,88) e Regno Unito (1,81).
Al contrario, il più basso tasso di fertilità è stato osservato in Portogallo (1,23), davanti a Grecia (1,30), Cipro (1,31), Spagna e Polonia (entrambi 1,32), seguite da Italia e Slovacchia (entrambi 1,37).



Sempre più antidepressivi a minorenni
Studio condotto in Europa e USA. OMS: fenomeno preoccupante

È aumentato in modo preoccupante il numero di bambini e adolescenti cui vengono prescritti antidepressivi: a lanciare l'allarme è l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), sulla base di uno studio condotto tra il 2005 e 2012 tra Europa e Stati Uniti, da cui emerge che in media l'uso di questi psicofarmaci nei giovani è salito di oltre il 40%. Le cifre della ricerca, pubblicata sullo European Journal of Neuropsychopharmacology, mostrano che in Gran Bretagna il numero di antidepressivi prescritti ai minorenni è cresciuto del 54%, del 60% in Danimarca, del 49% in Germania, del 26% negli Stati Uniti e del 17% in Olanda. I maggiori incrementi si sono registrati nelle fasce di età tra 10 e 14 anni e tra i 15 e 19 anni. ''L'uso di antidepressivi nei giovani è preoccupante per due motivi - commenta Shekhar Saxena, direttore Salute Mentale dell'OMS -: vuol dire che ci sono più persone cui vengono prescritti senza una sufficiente ragione? E gli antidepressivi possono produrre danni gravi presi così presto?''. Una preoccupazione aggravata dal fatto, rileva l'OMS, che i farmaci dati ai giovani non sono Autorizzati per gli under 18. Ma in Gran Bretagna, ad esempio, molti medici di base dicono di non avere altre alternative, dati i lunghi tempi di attesa per accedere alla psicoterapia, nei casi di forte sofferenza del paziente e della famiglia.



Salute dei bambini. Le farmacie mettono online tutte le informazioni scientifiche utili alle mamme

Il progetto "Lo sai mamma?" è stato sviluppato da Federfarma Milano, Istituto Mario Negri e Associazione Culturale Pediatri. Già sperimentato in Lombardia, sarà presto disponibile anche sul sito nazionale di Federfarma. Racca: "Sono schede semplici e di facile lettura, ma di alto valore scientifico".

"Come primo presidio sanitario sul territorio, la farmacia è anche centro di ascolto e di informazione". A questo scopo è nato "Lo sai mamma?", uno spazio informativo on line che risponde alle domande delle mamme e delle famiglie su disturbi e malattie di neonati e bambini realizzato da Federfarma Milano grazie al contributo scientifico dell'Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri e dell'Associazione Culturale Pediatri (ACP) che, dopo una prima fase di sperimentazione in Lombardia, sarà presto disponibile anche sul sito nazionale di Federfarma.
Il progetto consiste in 54 schede aggiornate che illustrano con parole semplici le principali patologie del bambino: dermatiti, allergie, psoriasi, malattie infettive, infezioni respiratorie, congiuntivite, punture di insetto, celiachia, stipsi, laringospasmo, e altro ancora.
Per il suo lancio su scala nazionale "Lo sai mamma?" è stato completamente rinnovato, con l'aggiunta di nuove schede informative rispetto alla prima versione diffusa da Federfarma Milano.
"Sono schede semplici e di facile lettura, ma di alto valore scientifico, che rispondono a un primo bisogno di informazione delle famiglie - ha spiegato Annarosa Racca, Presidente di Federfarma - un ulteriore servizio che le farmacie italiane mettono a disposizione dei cittadini. La professionalità e la presenza sul territorio delle farmacie, unita alla scientificità di uno dei maggiori centri di ricerca italiani e all'Associazione Culturale Pediatri per dare alle mamme uno strumento di pratico accesso e utilizzo".
Un secondo obiettivo di "Lo sai mamma?" è quello di contrastare la crescente disinformazione presente sul web. "Le schede di ‘Lo sai mamma?' sono rigorosamente scientifiche, validate e sicure perché elaborate da autorevoli professionisti sanitari, una garanzia per tutti coloro che desiderano utilizzarle", sottolinea Federfarma.
"Il progetto ‘Lo sai mamma?' è stato caratterizzato per la modalità collaborativa, con il coinvolgimento di differenti esperienze e competenze (anche quelle genitoriali) - ha affermato Antonio Clavenna, ricercatore del Laboratorio per la Salute Materno Infantile dell'Istituto Mario Negri - e per la valutazione formale da parte di un gruppo di lettura composto da mamme, fatto non usuale nella redazione di materiali informativi. Riteniamo, infatti, come Laboratorio, e come Istituto Mario Negri, che la partecipazione attiva dei cittadini/utenti sia parte essenziale dell'attività in-formativa". "Tra le finalità del Laboratorio per la Salute Materno-Infantile dell'Istituto "Mario Negri" figura da sempre l'informazione - ha concluso Clavenna - finalizzata al miglioramento del benessere complessivo della mamma e del bambino, dalla nascita e durante la crescita e lo sviluppo: una informazione capillare, basata sulle evidenze e indipendente".
Anche l'Associazione Culturale Pediatri ha ribadito l'importanza della collaborazione nella redazione delle schede, come ha ricordato Federica Zanetto, Pediatra e Presidente ACP: "L'Associazione Culturale Pediatri ha da subito creduto e volentieri collaborato a un progetto di informazione efficace, essenziale e di qualità, in cui il materiale è stato prodotto sulla base delle evidenze disponibili e condiviso da competenze diverse. Significativa è stata anche la sua ‘validazione' da parte di un gruppo di mamme, rispetto a comprensibilità e fruibilità".



Obesità. Gli antibiotici aumentano il rischio nella prima infanzia?

La somministrazione di cicli di antibiotici entro i primi due anni di vita è davvero legata all'aumento del rischio di obesità infantile? Due diversi studi - pubblicati da "Gastroenterology" e "JAMA" - sono approdati a conclusioni contrastanti. Forse il punto cruciale è nelle alterazioni del microbioma intestinale in via di sviluppo.

Nel primo studio, pubblicato da Gastroenterology online, Frank I. Scott e colleghi, della Università di Denver nel Colorado, hanno esaminato l'associazione tra l'uso di antibiotici prima dei due anni e l'obesità, secondo il calcolo del BMI z-score, in 21.714 bambini del Regno Unito. E hanno dimostrato che all'età di quattro anni, i tassi di obesità si attestano al 5,2% nei bambini non sottoposti a terapie antibiotiche e del 6,4% in quelli sottoposti a terapie antibiotiche. In particolare l'uso di qualsiasi tipo di antibiotici prescritti nel primo anno di vita è stato associato a un aumento del rischio di obesità del 21%. Dopo l'aggiustamento dei dati per altri fattori, il rischio di obesità era più elevato del 41% tra i bambini che avevano ricevuto tre o più prescrizioni di antibiotici e del 47% più elevato fra coloro che avevano ricevuto più di cinque prescrizioni, rispetto a chi non aveva ricevuto alcun antibiotico.
L'associazione tra l'uso di antibiotici e l'obesità infantile era evidente solo per gli antibiotici anti-anaerobici e non per gli antibiotici senza attività anti-anaerobica o per gli agenti antifungini. "Mentre l'uso di antibiotici in età precoce è stato associato con una serie di rare conseguenze per la salute nel lungo termine, questi dati collegano gli antibiotici a uno dei più importanti e crescenti problemi di salute pubblica in tutto il mondo", hanno commentato i ricercatori.

Secondo studio
Jeffrey S. Gerber e colleghi dell'Ospedale pediatrico di Philadelphia, Pennsylvania, sono invece giunti a conclusioni diverse in uno studio pubblicato da JAMA. I ricercatori americani hanno valutato l'associazione tra l'esposizione agli antibiotici nei primi 24 mesi di vita e la crescita fino a sette anni in 38.614 bambini, tra cui 92 gemelli, discordanti per l'esposizione agli antibiotici nei loro primi sei mesi di vita. Il team ha dapprima evidenziato che il 14% dei bambini sono stati esposti agli antibiotici nei primi sei mesi di vita, e a 24 mesi di età, e i due terzi dei bambini considerati erano stati esposti a qualsiasi tipo di antibiotici. Ma, in contrasto con lo studio precedente, non emergeva alcuna associazione significativa tra l'uso di antibiotici nei primi sei mesi di vita e il tasso di variazione del peso a cinque anni. Inoltre, l'esposizione a qualsiasi antibiotico nei primi 24 mesi era associata a un maggior aumento di peso tra i due e i cinque anni, ma la media della differenza era pari a soli 0,15 kg; nella differenza dell'aumento, il peso massimo raggiunto, attribuibile all'esposizione agli antibiotici, era di soli 0,26 kg. Inoltre, confrontando 46 coppie di gemelli, non emergeva alcuna associazione tra l'esposizione agli antibiotici nei primi sei o 24 mesi e il successivo aumento di peso. "Questi risultati non supportano un'associazione clinicamente significativa tra l'uso di antibiotici nei primi anni di vita con l'aumento del peso nell'infanzia", hanno concluso questi ricercatori.

Commenti
Leonardo Trasande, della NYU School of Medicine, New York, che ha condotto studi sullo stesso tema, ha commentato entrambi gli studi sottolineandone i limiti. "Rispetto agli studi precedenti, questi due hanno difetti sostanziali. In particolare l'assenza di dati prenatali in entrambi gli studi testimonia il problema della gestione dei grandi numeri. Spesso grandi insiemi di dati hanno buchi enormi come la mancanza di quelli relativi all'allattamento al seno e ai rischi prenatali (fumo, solo per citarne uno). Abbiamo bisogno di studi meglio progettati che comprendano questi fattori e indaghino il meccanismo sottostante (lo studio del microbioma come fattore intermedio), come ad esempio avviene nel Environmental Influences on Child Health Outcomes program".

Anche un'altra studiosa sui problemi dell'obesità infantile e l'uso degli antibiotici, Anita Kozyrskyj dell'Università di Alberta, Edmonton, in Canada, ha fatto notare che nello studio americano si è rilevato solo l'aumento di peso, mentre nello studio nel Regno Unito è stato utilizzato un parametro più consolidato come il calcolo dell'indice di massa corporea (peso/altezza). Inoltre, in entrambi gli studi, l'uso di antibiotici è stato determinato dalle terapie prescritte, una valutazione più accurata rispetto a quanto avviene quando si considerano le dichiarazioni dei genitori. "Secondo me l'informazione più importante proveniente da questi due studi è che il trattamento dei bambini con molteplici cicli di antibiotici, in un momento in cui il microbioma intestinale è in fase di sviluppo, possa indirizzarci verso il microbioma come sito cruciale per il sovrappeso infantile ", ha commentato Kozyrskyj.



Il ciuccio: perché sì e perché no

Il ciuccio (pacifier in inglese) è un accessorio quasi indispensabile per i bambini ma anche per i genitori perché, come dice il suo nome inglese, può servire a pacificare, tranquillizzare il bambino; la sua alternativa, comoda ma svantaggiosa, è rappresentata dal dito. Il ciuccio può essere utile, ma se il bambino non lo vuole non è consigliabile costringerlo.
I vantaggi connessi con l'uso del ciuccio sono legati alla riduzione del rischio di morte improvvisa del lattante (SIDS) e alla riduzione della sofferenza e dello stress del bambino, compresa quella che si verifica in seguito a manovre dolorose; sembra, inoltre, che riduca le coliche gassose. La suzione "non nutritizia" mimerebbe la presenza della mamma e il contatto con il seno materno, riducendo l'ansia: tutti abbiamo visto bambini grandicelli piangere e mettersi il ciuccio in bocca da soli, per consolarsi. L'utilizzo del ciuccio dopo l'età di 15 giorni di vita, quando l'allattamento al seno è ben avviato, non comporta una riduzione dell'attaccamento e della durata dell'allattamento stesso.
Gli svantaggi connessi al suo utilizzo si verificano dopo l'anno di vita con l'interferenza con la corretta eruzione dei denti e con lo sviluppo della bocca e con possibili lesioni all'articolazione temporo-mandibolare per l'ingombro della bocca con un corpo estraneo (avviene, ovviamente, anche con la suzione del dito) e per il mantenimento della deglutizione infantile. Si verificano, anche, fenomeni di "dipendenza" da ciuccio che possono prolungarsi per anni.
La scelta del ciuccio dipende dall'età del bambino e dalla presenza dei denti. In generale è meglio scegliere quelli schiacciati, "anatomici", costruiti preferibilmente in un unico pezzo per evitare il pericolo di inalazione, con un disco d'appoggio grande e dotato di fori per l'aria. Inizialmente è meglio un ciuccio in silicone, che si danneggia meno con la sterilizzazione, mentre successivamente è preferibile utilizzarne uno in caucciù, più resistente all'azione tagliente dei denti.
Il ciuccio va sterilizzato fino all'età di circa 6 mesi; in seguito è sufficiente lavarlo.



Cuore. Infanzia serena, basso rischio cardiovascolare da grande
Uno studio finlandese ha identificato una correlazione tra le situazioni di stress vissute tra i 12 e i 18 anni e il rischio di problemi cardiovascolari a 28 anni. La correlazione, tuttavia, non implica necessariamente una causalità.

I bambini che vivono in un ambiente privo di stress possono diventare degli adulti con un rischio minore di attacchi cardiaci rispetto ai loro coetanei che provano difficoltà sociali, emotive, o finanziarie durante l'infanzia. È quanto emerge da uno studio finlandese. I ricercatori hanno stabilito i fattori psicosociali in 311 bambini di età dai 12 ai 18 anni. Poi, a 28 anni, hanno controllato loro la calcificazione delle arterie coronarie. Gli adulti che hanno avuto un elevato benessere psicosociale da bambini mostravano una probabilità del 15% inferiore di avere depositi di calcio che ostruiscono le arterie.
"Lo studio suggerisce che i fattori psicosociali dell'infanzia possano avere conseguenze a lungo termine sulla salute cardiovascolare", spiega l'Autore principale dello studio, il dottor Markus Juonala dell'Università di Turku in Finlandia.

Lo studio
Per comprendere la connessione tra il modo in cui i bambini crescono e come appaiono le loro arterie dopo alcuni anni, Juonala e i colleghi hanno analizzato dati raccolti dal 1980 al 2008 per lo studio Rischio Cardiovascolare nei Giovani Finlandesi. Tra le altre cose, questo studio ha misurato il benessere psicosociale osservando gli introiti della famiglia e il livello di istruzione, lo stato di lavoro dei genitori, la salute mentale dei genitori e l'uso di tabacco o l'abuso di altre sostanze, il peso e le abitudini di esercizio fisico dei genitori, eventi stressanti come divorzi, decessi o traslochi, e anche il livello di aggressività o comportamenti antisociali dei bambini e la loro abilità di interagire con altre persone.
Inoltre, i ricercatori hanno analizzato i risultati della tomografia computerizzata per stabilire la calcificazione delle arterie coronarie. Tra tutti (55 partecipanti) circa il 18%, avevano almeno alcune calcificazioni nelle loro arterie, hanno riportato i ricercatori su JAMA Pediatrics. In questo gruppo con calcificazioni, 28 partecipanti avevano bassi livelli di calcificazioni, 20 avevano un moderato quantitativo di calcio, e 7 avevano dei depositi sostanziali. Anche dopo avere tenuto in considerazione la situazione da adulti, come i fattori psicosociali e i fattori di rischio per malattie cardiache come l'obesità, il fumo, l'ipertensione, e l'elevato colesterolo, il team di ricerca ha comunque trovato che il benessere durante l'infanzia risulta associato con una ridotta calcificazione delle arterie nell'età adulta.
Lo studio è osservazionale e non prova che lo stress nell'infanzia causi l'ostruzione delle arterie o attacchi cardiaci, ma solo che le due cose sono collegate, fanno notare gli Autori. È possibile, tuttavia, che lo stress durante l'infanzia possa innescare modifiche nel funzionamento metabolico e infiammazioni che contribuiscano a depositi di calcio nelle arterie, sostengono i ricercatori.
È anche possibile che bambini più felici possano sviluppare abitudini più sane come diete migliori e routine di esercizio fisico più rigorose, che aiutano a mantenere le arterie non ostruite e diminuiscono il rischio di malattie cardiache più avanti nella loro vita.

I commenti
"Il messaggio da far passare ai genitori è che è importante capire che lo stress durante l'infanzia può avere effetti negativi, e che dovrebbero aiutare i loro bambini a diminuire lo stress", sostiene il dottor Stephen Daniels, ricercatore della University of Colorado School of Medicine e primario di pediatria al Children's Hospital Colorado.
"I genitori possono non essere sempre in grado di eliminare lo stress, tuttavia, in particolare lo stress che deriva da fattori ambientali come lo status socio-economico", ha aggiunto Daniels, che non è stato coinvolto nello studio.



Neonati. Il caffè riduce l'insufficienza renale acuta
Dare caffè ai neonati con un peso molto basso (VLBW, inferiore ai 1500 grammi) potrebbe ridurre il rischio di sviluppare insufficienza renale acuta, secondo uno studio retrospettivo americano pubblicato sul "Journal of Pediatrics".

La caffeina, un rimedio sicuro e ben tollerato usato nelle cure neonatali intensive per trattare l'apnea della prematurità, potrebbe anche contribuire a ridurre il rischio di insufficienza renale acuta (AKI) - spiega Jennifer Charlton della University of Virginia di Charlottesville -. La nostra ricerca è unica perché è la prima che guarda agli effetti renali della caffeina. Sebbene non possiamo dimostrare che la sostanza da sola spieghi la protezione contro l'AKI, possiamo affermare che la caffeina è associata con la protezione contro la patologia".

Lo studio retrospettivo
Charlton e colleghi hanno analizzato retrospettivamente le cartelle cliniche di 140 neonati con VLBW, che pesavano meno di 1500 grammi alla nascita e che di conseguenza erano stati ricoverati per circa 15 mesi nell'unità di terapia intensiva neonatale. I ricercatori hanno escluso i piccoli morti entro i due giorni di vita e quelli ricoverati oltre i due giorni di età. Separatamente gli esperti hanno analizzato un sottogruppo di 44 neonati sottoposti a ventilazione artificiale prolungata durante i loro primi sette giorni di vita. Complessivamente, è stata data caffeina al 72,1% dei pazienti e al 54,5% di quelli con il supporto di respirazione artificiale. L'AKI si è verificata meno di frequente in chi ha ricevuto la sostanza rispetto a chi non l'ha presa (17,8% contro il 43,6% in tutti i pazienti, 29,2% contro il 75% in quelli sottoposti a ventilazione artificiale). "Negli ultimi anni, il nostro gruppo ha creato un grande database dei neonati con peso molto basso per valutare la prevalenza di insufficienza renale acuta in questo gruppo vulnerabile. L'AKI è abbastanza comune nei bambini ricoverati nell'unità di terapia intensiva neonatale. Abbiamo osservato che oltre il 40% dei bimbi VLBW soffre della patologia. Non esistono trattamenti una volta che la malattia si è sviluppata, quindi il nostro obiettivo è prevenirla".

I commenti
Tre nefrologi non coinvolti nel lavoro hanno raccomandato ulteriori studi. Vimal Chadha, nefrologo pediatrico al Children's Mercy Hospital di Kansas City (Missouri), spiega che "questi risultati sono incoraggianti, anche se si dovrebbe evidenziare che la riduzione del rischio è stata registrata solo nelle forme lievi di AKI. Inoltre, gli scienziati non hanno fornito alcuna informazione sull'impatto dei risultati del loro studio sull'esito finale di questi bambini. I dati devono essere valutati in altri centri per determinare se i risultati possono essere replicati".
Ravi Patel Mangal, assistente professore di pediatria alla Emory University School of Medicine di Atlanta, in Georgia, afferma che "un gran numero di bambini nello studio, in particolare quelli con il supporto respiratorio, non hanno ricevuto la caffeina. Ciò solleva domande sul perché questi bimbi non hanno avuto la sostanza e come questo può aver influito sui risultati. La riduzione del danno renale associato all'uso di caffeina è inoltre stato osservato solo con la forma più lieve di Aki, come gli stessi Autori riconoscono. Poiché le definizioni di danno renale utilizzate nel lavoro sono state adattate a partire da quelle di bambini più grandi e degli adulti", per l'esperto potrebbero non essere "clinicamente significative per i neonati prematuri".
Per Prasad Devarajan, direttore di nefrologia e ipertensione al Cincinnati Children's Hospital Medical Center in Ohio "questa è una nuova scoperta promettente, che deve essere esaminata più attentamente in altre coorti retrospettive di grandi dimensioni. Se confermati, questi risultati richiedono un futuro studio clinico randomizzato". "Se la caffeina dimostrasse di proteggere contro l'AKI in uno studio clinico randomizzato, per la prima volta potremmo avere un farmaco sicuro ed efficace per prevenire la patologia", conclude Charlton. Resta da capire se l'ipotetico farmaco proteggerebbe anche contro lo sviluppo della malattia renale cronica.




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Neonati. Il caffè riduce l'insufficienza renale acuta. Medico e Bambino pagine elettroniche 2016;19(4) https://www.medicoebambino.com/?id=NEWS1604_10.html

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