Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base, realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri

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a cura di Maria Valentina Abate
Clinica Pediatrica, IRCCS Materno-Infantile “Burlo Garofolo”, Trieste
Indirizzo per corrispondenza: valentina_aba@yahoo.it





Pubblicate le nuove linee guida americane sulle otiti medie

È una condizione che gli esperti definiscono ‘ubiquitaria’ nei bambini, soprattutto in età prescolare, generalmente a decorso benigno, anche se rappresenta la principale causa di alterazioni dell’udito tra i bambini delle nazioni industrializzate. Almeno 2,2 milioni i casi registrati ogni anno negli USA. Sbagliato ricorrere subito agli antibiotici. No anche agli steroidi nasali e all’adenoidectomia prima dei 4 anni, come forma di trattamento.

È stata appena pubblicata su Otolaryngology-Head and Neck Surgery l’edizione aggiornata delle linee guida pratiche di trattamento per le otiti medie con versamento dell’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation.
Si tratta di condizioni estremamente frequenti, al punto che gli esperti stimano che entro i primi 5 anni d’età, almeno il 90% dei bambini ha presentato almeno un episodio di otite media con versamento (OME). Il versamento è comune soprattutto nei bambini con difficoltà dello sviluppo. Ogni anno negli Stati Uniti se ne registrano almeno 2,2 milioni di casi, con costi stimati nell’ordine di 4 miliardi di dollari.

Le otiti medie sono la causa più frequente di alterazioni dell’udito nei bambini delle nazioni industrializzate e rappresentano anche la principale indicazione al drenaggio trans-timpanico.
Nonostante la frequenza di queste condizioni e la disponibilità di linee guida pratiche di trattamento, i dati di sorveglianza suggeriscono però che alcuni medici trattano le otiti medie in maniera inappropriata, ricorrendo cioè alla terapia antibiotica; questo può determinare eventi indesiderati nei pazienti e naturalmente contribuisce alla diffusione della resistenza antibiotica. Le otiti medie hanno generalmente un decorso benigno, auto-limitantesi (gli esperti raccomandano il watchful waiting) ma a volte determinano alterazioni dell’udito. Vanno seguiti con attenzione dal medico i casi caratterizzati da frequenti recidive o quelli che durano più di tre mesi.
“Le OME sono una condizione molto frequente nei bambini; basta recarsi in un qualunque asilo, un giorno qualsiasi per scoprire che il 15-20% dei bambini presenta un versamento nell’orecchio medio”.
La nuova edizione delle linee guida, che sostituisce la precedente del 2004, ha già ricevuto l’endorsement dell’American Academy of Family Physicians (AAFP).
Rispetto al 2004, questa edizione aggiornata contiene ulteriori informazioni sull’otoscopia pneumatica e sulla timpanometria, utilizzate per migliorare l’accuratezza diagnostica. Vengono inoltre fornite maggiori informazioni sulla valutazione di parola e linguaggio nei bambini affetti da OME.
Tra le raccomandazioni ‘contro’ spuntano quelle relative all’impiego di steroidi nasali e quella contro l’adenoidectomia come indicazione primaria per l’OME nei bambini al di sotto dei 4 anni d’età. Viene infine raccomandato di valutare con attenzione gli esiti delle OME.
Gli Autori di questa nuova edizione delle linee guida comprendono esperti in un ampio range di discipline (otorinolaringoiatria, pediatria, otologia, allergia e immunologia, medicina di famiglia, audiologia, logopedia, ecc.) oltre a infermieri e associazioni pazienti.




Terapia dolore in pediatria, indagine: in Italia un quadro con luci e ombre

È in chiaroscuro la fotografia della realtà italiana relativa all'approccio ai bambini che si presentano in Pronto Soccorso con dolore. I dati che emergono da un'indagine promossa dal Gruppo Piper (Pain in Pediatric Emergency Room) mostrano da una parte che l'intensità del dolore è stata misurata solo nel 25% dei casi e che una terapia analgesica è stata somministrata il 47% delle volte, spesso però in maniera tempestiva, ma anche che c'è una complessiva soddisfazione dei genitori per come il bambino è stato preso in carico. La survey è stata realizzata il 26 e 27 settembre 2015 in 29 Pronto Soccorso italiani distribuiti in tutto il territorio nazionale; in tale occasione sono stati intervistati 644 bambini, dell'età media di 7 anni, e 923 adulti loro accompagnatori con l'obiettivo di capire come viene percepita e valutata la presa in carico da parte degli operatori sanitari del dolore del bambino. «Agli occhi dei genitori il personale dei Pronto Soccorso è apparso molto (57%) o abbastanza (38%) attento al dolore del loro bambino. La misurazione del dolore è risultata un elemento di criticità tanto che solo un quarto dei genitori intervistati ha riferito che gli operatori hanno misurato il dolore». Un'osservazione interessante riguarda le differenze osservate fra le diverse aree geografiche: la misurazione del dolore veniva effettuata con maggior frequenza nei Pronto Soccorso del sud Italia rispetto a quelli del nord. Un'altra differenza era relativa alla figura professionale che si era presa carico del dolore del bambino: negli ospedali del centro sud era il medico, mentre in quelli del nord si trattava prevalentemente del team, quindi sia dei medici sia degli infermieri. «Un'altra domanda era relativa al trattamento del dolore. I genitori dicono che, più o meno nella metà dei casi, i figli hanno ricevuto un trattamento e, altro dato interessante e positivo, che nella metà dei casi il tempo di intervento era stato breve, inferiore ai venti minuti, mente un altro terzo dei bambini lo aveva ricevuto in tempi un po' più lunghi, ma comunque contenuti, fra 20 e 40 minuti». Complessivamente la valutazione degli accompagnatori di come gli operatori hanno risposto alle esigenze dei bambini è stata nettamente positiva: il 53% dei genitori si è detto molto soddisfatto e il 42% abbastanza soddisfatto. Un aspetto estremamente interessante è relativo ai fattori che condizionano il giudizio. «Abbiamo pensato di correlare la soddisfazione con la percezione della presa in carico, dell'attenzione al dolore. Ed esiste una correlazione diretta, statisticamente significativa, a prescindere che venga fatta o meno la terapia». Un elemento che sembra condizionare l'atteggiamento degli operatori è l'adesione alle Raccomandazioni sulla gestione del dolore. La loro adozione si traduce infatti in un maggior interesse nei confronti del dolore del bambino, in una maggior propensione a misurarne l'intensità, in una non esclusività del medico nell'attenzione a questo sintomo e in un maggior interesse dell'adulto accompagnatore nei confronti della comprensione e misurazione del dolore provato dal bambino. A tale proposito il Gruppo Piper, sostenuto da un contributo incondizionato di Angelini, ha in previsione la pubblicazione a breve di nuove raccomandazioni rivolte agli operatori dei Pronto Soccorso. «Nel 2015 abbiamo redatto un primo set di raccomandazioni - dice Franca Benini, Responsabile Centro Regionale veneto Terapia antalgica e Cure palliative pediatriche, Università di Padova e Responsabile scientifico del Gruppo Piper - Quelle di prossima pubblicazione riguardano tipologie di dolore o molto frequenti (il dolore da trauma e addominale) o particolarmente complesse (il dolore da anemia falciforme e nel bambino disabile). La fondamentale linea d'indirizzo è che il dolore vada sempre considerato, misurato e trattato».




Aerosol, un mito da sfatare: è inutile per raffreddore e tosse nei bambini
È una moda tipicamente italiana, nata negli anni ’70: gli esperti sono concordi nel dire che il dispositivo è utilizzato in modo improprio e senza alcuna evidenza scientifica

L’aerosol, per molti genitori italiani, è una specie di pediatra h24. Di fronte ai malanni di stagione, che colpiscono principalmente i soggetti più vulnerabili (i bambini piccoli), mamme e papà si armano dell’apparecchio nebulizzatore e “costringono” i figli a respirare nel boccaglio restando immobili per 10 minuti, magari davanti alla televisione. Ma sono molti i dubbi sull’utilità di questa pratica nel curare raffreddore, tosse e in generale i problemi delle alte vie respiratorie, che molto spesso si risolvono da sé. Al contrario, è accertata l’utilità di altre abitudini: è bene invitare il bambino a bere di frequente, effettuare lavaggi nasali per eliminare muco e catarro, umidificare adeguatamente gli ambienti (45-55%), monitorare la temperatura in casa (che non dovrebbe superare i 20°), lavarsi spesso le mani e usare solo fazzoletti di carta. Buone norme che bisogna tenere a mente sempre, perché sono utili anche nel prevenire le infezioni.

Bronchiolite, bronchite asmatica e laringite
Ma l’aerosol, forse perché dà un senso di sicurezza, resta uno dei dispositivi medici più amati. Il suo vantaggio principale è la capacità di trasportare il farmaco nelle basse vie aeree: trachea, bronchi, polmoni. E gli esperti sono tutti d’accordo nel dire che può essere utilizzato in alcuni specifici disturbi che colpiscono questi organi, anche se con qualche distinguo sulle malattie da trattare. Secondo Susanna Esposito, direttore dell’Unità di Pediatria ad alta intensità di cura presso il Policlinico - Università degli Studi di Milano e presidente della World Association for Infectious Diseases and Immunological Disorders (WAIDID), in più della metà dei casi la terapia con aerosol è inutile. «Ha senso per la cura della bronchiolite, della bronchite asmatica e della laringite - spiega l’infettivologa -, al contrario non serve nella rinofaringite, nella faringo/tonsillite e nell’otite media acuta, i comuni malanni di stagione. Se c’è eccesso di catarro nelle alte vie aeree l’unica pratica efficace sono i lavaggi nasali con una siringa riempita di soluzione fisiologica (10 ml per narice nei lattanti, 5 ml nei neonati), facendo passare il liquido da una narice all’altra: l’obiettivo è evitare la colonizzazione batterica nasale. In caso di bronchite asmatica, con broncospasmi ricorrenti, ovvero un restringimento dei bronchi che provoca grave difficoltà respiratoria, si può procedere con salbutamolo (farmaco broncodilatatore, ndr) e corticosteroidi (cortisone, ndr) in aerosol, mentre per la bronchiolite - un’infezione virale delle ultime diramazioni bronchiali frequente nel primo anno di vita - si fanno cicli solo con la soluzione ipertonica (ovvero acqua purificata con una concentrazione di sali superiore a quella del nostro organismo, che è dello 0,9%, ndr). Nella laringite ipoglottica, con tosse “a foca”, si opta per l’aerosol con soluzione fisiologica e cortisone. È bene aggiungere che la scelta dei corticosteroidi va fatta dal pediatra, perché non tutti hanno la stessa efficacia».

Cortisone e fisiologica: stessa efficacia
Proprio i farmaci a base di cortisone per aerosol sono finiti nel mirino dell’Associazione Culturale Pediatri (ACP), libera associazione di 2500 tra pediatri delle cure primarie, ospedalieri e universitari. Nella classifica delle cinque pratiche a rischio di inappropriatezza stilata dall’ACP figura al primo posto «l’uso abituale di cortisonici inalatori nelle flogosi (infiammazioni, ndr) delle prime vie respiratorie dei bambini»: «La tosse è il sintomo più frequente nei bambini che accedono all’ambulatorio del pediatra delle cure primarie - si legge nel documento dell’Acp -. L’uso del cortisone per via aerosolica è largamente diffuso, nel nostro Paese, per il trattamento delle patologie delle alte vie respiratorie e per il controllo del sintomo tosse a esse correlato, sebbene non esistano prove della sua efficacia. Tale pratica, se prolungata nel tempo, è associata a effetti collaterali». La presunta efficacia dell’aerosol nel trattamento dei malanni stagionali dei bambini è stata studiata approfonditamente anche da Antonio Clavenna, responsabile dell’Unità di Farmacoepidemiologia del Laboratorio per la Salute Materno-Infantile all’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano. Clavenna, insieme al suo team e coinvolgendo la stessa Associazione Culturale Pediatri, nel 2010 ha dato il via a uno studio durato due anni su 520 bambini da 1 a 5 anni con infezioni delle vie aeree superiori, finanziato dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). I piccoli volontari sono stati divisi in due gruppi: il primo è stato trattato con cortisone in aerosol, il secondo con soluzione fisiologica sempre in aerosol. Risultato: tra i due gruppi non è emersa alcuna differenza nell’entità del disagio e nella durata dei sintomi. Dunque, nel trattamento dei malanni stagionali che colpiscono prevalentemente la prima infanzia, l’efficacia dei farmaci cortisonici si è rivelata pari a quella della soluzione fisiologica, ovvero acqua purificata e sale allo 0,9%.

Migliore assorbimento con il distanziatore
«Nei disturbi delle alte vie respiratorie l’aerosol è sempre inappropriato perché inutile, non riduce i sintomi né i tempi di decorso della malattia - conferma Clavenna -. Per le afflizioni delle basse vie c’è evidenza scientifica dell’utilità della aerosolterapia, ma solo per alcune specifiche condizioni: il broncospasmo nei bambini piccoli, la fibrosi cistica ed eventualmente la prevenzione nel caso di broncospasmo frequente». Nel caso del broncospasmo (spesso associato a infezioni virali, in questo caso si parla di bronchite asmatica) è indicato il trattamento con salbutamolo, che può essere somministrato tramite aerosol o con inalatore applicato a un distanziatore, eventualmente con mascherina. Il distanziatore è uno strumento, non particolarmente diffuso in Italia, che facilita la somministrazione di spray predosati in pazienti non collaboranti (come i bambini piccoli): l’inalatore viene inserito in una delle due estremità del dispositivo, mentre l’altra è appoggiata alla bocca, volendo con l’aiuto di una mascherina anatomica; in questo modo il farmaco si diffonde e viene inalato dal paziente (la somministrazione è conclusa dopo 5 atti respiratori completi). «Spesso i pediatri consigliano l’aerosolterapia perché in Italia siamo poco abituati all’uso del distanziatore - dice Clavenna -, ma quest’ultimo è più indicato per un corretto assorbimento del farmaco». La fibrosi cistica viene trattata con farmaci specifici tramite aerosol, in ospedale o a casa per la terapia di mantenimento. «Infine è stata dimostrata una modesta efficacia dell’aerosolterapia con cortisone come terapia preventiva nei bambini che hanno frequenti episodi di broncospasmo, ma anche in questo caso sarebbe meglio usare lo spray con distanziatore - aggiunge il farmacologo -. Nei Paesi del nord Europa l’aerosol si usa praticamente solo negli ospedali, le famiglie sono molto più abituate rispetto a quelle italiane all’uso del distanziatore. Da noi, fin dagli anni ’70, c’è la moda dell’aerosol, legata all’abuso di diversi tipi di farmaci, come i mucolitici per sciogliere le secrezioni e i cortisonici contro le infiammazioni. Nell’aerosolterapia quello che può funzionare, per i disturbi delle alte vie aeree, è il vapore acqueo che idrata le mucose e rende fluido il muco: niente di diverso dai vecchi suffumigi. Dunque quello che dico alle mamme è: se proprio volete usare l’aerosol metteteci la soluzione fisiologica, che può avere qualche utilità nel ridurre i disagi del bambino, anche se solo temporaneamente».

«Un’abitudine che ci portiamo dietro per inerzia»
Come sottolineato dall’Associazione Culturale Pediatri, i cortisonici non sono esenti da effetti collaterali, se somministrati per lungo tempo. «Questi farmaci in aerosol sono poco assorbiti - conferma Clavenna -, ma nei bambini piccoli possono comunque dare qualche problema. Per esempio il mughetto in bocca (micosi dovuta a Candida), perché il cortisone indebolisce il sistema immunitario, l’irritazione delle mucose della gola o delle mucose delle cavità nasali, con sanguinamenti o possibile peggioramento del raffreddore. Infine, non va dimenticato che i cortisonici per aerosol rappresentano una voce importante nella spesa sanitaria pubblica: il 7% del totale dei farmaci pediatrici. Quindi è chiaro che con una maggiore appropriatezza nelle prescrizioni ci sarebbe anche un bel risparmio». Sull’utilità dell’aerosolterapia è netto anche il giudizio di Maurizio de Martino, ordinario di Pediatria all’Università di Firenze e direttore della Clinica Pediatrica I e del Meyer Health Campus dell’Ospedale Meyer: «Serve solo nella laringite ipoglottica, con budesonide (farmaco corticosteroide), e nel trattamento della fibrosi cistica con antibiotici e/o cortisonici specifici. Per il resto è inutile: un’abitudine che ci portiamo dietro per una certa inerzia, anche di alcuni medici». La laringite ipoglottica è un disturbo abbastanza frequente, che colpisce nei mesi invernali i bambini fino a 3 anni di età: compare prevalentemente alla sera o di notte ed è caratterizzata da una particolare tosse abbaiante o “a foca”, con difficoltà respiratoria. È un fenomeno di origine virale, e di breve durata: spaventa i genitori e causa disagio al bambino, che spesso viene portato in pronto soccorso. La terapia indicata è appunto cortisone in aerosol o in compresse per bocca.

Il caso dell’asma e i possibili rischi
Secondo de Martino c’è un caso in cui l’aerosol può persino essere dannoso: l’asma (e dunque anche gli episodi di broncospasmo nei bambini). «La soluzione salina che veicola il farmaco e il vapore acqueo possono causare un peggioramento della patologia - spiega il pediatra -. I bambini anche piccoli possono avere attacchi di asma, più o meno frequenti, che nulla hanno a che vedere con la malattia cronica degli adulti. Sono restringimenti dei bronchi che possono avere origini allergiche o virali: vanno trattati con salbutamolo nei casi più lievi, salbutamolo e cortisone nei casi moderati, mentre nelle situazioni più gravi bisogna andare in pronto soccorso. Come dicevo in presenza di asma l’aerosol è sconsigliabile, il salbutamolo va dato con lo spray applicato al distanziatore e il cortisone va dato in compresse per bocca. Tra l’altro lo spray è molto più pratico e maneggevole e il distanziatore si può utilizzare in pazienti fino ai 15 anni di età, è sufficiente contare 5 respiri». In conclusione l’aerosolterapia, per de Martino, comporta anche un altro rischio: «Il dispositivo dovrebbe essere pulito molto bene dopo ogni utilizzo in ogni sua parte, perché in caso contrario - a causa dell’umidità che rimane intrappolata all’interno - potrebbe veicolare microrganismi come la candida, con il rischio che raggiungano i bronchi». In definitiva, come affrontare tosse e raffreddori nei bambini? «Il raffreddore passa da solo, l’unica cosa da fare sono i lavaggi nasali, non bisogna somministrare antistaminici né antibiotici né antinfiammatori. In caso di tosse bisogna individuare la causa della stessa, che può essere infettiva o allergica, ma se si tratta di un virus non si fa nulla. Solo in presenza di febbre con malessere si può dare al bambino il paracetamolo, che è un analgesico antipiretico e non un antinfiammatorio» conclude de Martino.

Bambini troppo medicalizzati (e rassegnati)
«Che i bambini si ammalino è normale, evitiamo l’eccesso di medicalizzazione - è l’invito di Antonio Boccazzi, infettivologo e dirigente medico nell’Unità di Pediatria a media intensità alla Clinica De Marchi di Milano -. A volte i pediatri prescrivono terapie in aerosol per placare l’ansia dei genitori, che vogliono fare per forza qualcosa sperando di accelerare la guarigione del figlio. Ma in questo modo arriviamo ad avere bambini rassegnati all’idea di prendere farmaci, che non si ribellano più, e questo non è normale. Io ne ho viste davvero tante e dico: è giusto che i piccoli storcano la bocca di fronte a uno sciroppo o si rifiutino di stare fermi e respirare attaccati a una mascherina. E i genitori non devono esagerare con le medicine e i trattamenti, limitandosi a quanto viene loro indicato dal pediatra». Sull’utilità dell’aerosol l’opinione di Boccazzi non si discosta di molto da quella dei colleghi: «Le indicazioni sulla sua efficacia sono obiettivamente poche, il buon senso ci dice di fare solo cose che siano utili per il bambino, rispettandolo il più possibile. Dunque, aerosol solo se serve. E nei disturbi delle alte vie aeree, con aumento delle secrezioni e tosse (che è un riflesso fisiologico per liberare naso e gola), non ha alcuna validità: i genitori sono convinti che aiuti il bambino a respirare meglio, ma non è vero. C’è poi un altro problema: fare bene un aerosol non è una cosa così semplice e immediata. Innanzitutto, perché serva a qualcosa, il bambino deve essere tranquillo, se è agitato o piange l’utilità della pratica è pari a zero. La macchinetta va pulita bene, con acqua calda dopo ogni utilizzo, asciugata e messa via; se lo strumento non viene pulito, si rischia di fare ventilazioni che portano con sé un carico di germi. Nei bambini piccoli va usata una mascherina che sia adatta alla conformazione del viso, per evitare che vada tutto a finire negli occhi. E nella prima infanzia non deve essere assolutamente usato l’aerosol a ultrasuoni».

Attenersi alle indicazioni del pediatra
Attenzione anche a che cosa si mette dentro l’ampolla nebulizzatrice: «Mai il cortisone di propria iniziativa, deve essere sempre deciso dal medico, e serve solo nei casi di broncospasmo. Anche i fluidificanti vanno usati solo su indicazione del pediatra, perché una terapia mucoregolatrice troppo violenta può causare secchezza delle vie respiratorie. Trovo che sia invece utile l’aerosolterapia con soluzione ipertonica (è importante che la diluizione sia al 3%, e non oltre), perché aiuta a tenere pulito il naso, ma non va fatta più di due volte al giorno e per breve tempo. Va bene anche l’aerosol con soluzione fisiologica, ma bisogna ricordarsi che nessuna di queste pratiche ha una validità preventiva, servono solo quando l’aumento delle secrezioni è in corso. Inoltre bisogna ricordarsi di fare i lavaggi nasali e di umidificare l’ambiente, perché l’aria secca fa aumentare le secrezioni, così come il freddo. Ma, ripeto, serve prima di tutto rispetto del bambino: di tosse e raffreddore non è mai morto nessuno, si può anche pensare di pazientare qualche giorno lasciando che la malattia faccia il proprio corso».




Ogni anno nel mondo 2,6 milioni di bimbi muoiono a fine gravidanza
Numero speciale della rivista Lancet che lancia una campagna perché alcuni di questi decessi si possano prevenire con una migliore assistenza alle mamme. La prima causa è il parto ritardato rispetto alla data presunta.

Più di settemila bambini muoiono nel mondo ogni giorno negli ultimi tre mesi di gravidanza, nel 50% dei casi durante il parto. Lo afferma la rivista Lancet, che all’argomento dedica un numero speciale e una campagna perché si parli di più di questo problema, che in molti casi è prevenibile con una migliore assistenza alle mamme. La causa principale per cui i bambini nascono morti è il parto ritardato rispetto alla data presunta, che contribuisce per il 14%. A seguire ci sono problemi di salute delle mamme, da fattori legati allo stile di vita come malnutrizione, obesità e fumo a malattie come diabete, cancro o problemi cardiovascolari, con un contributo di circa il 10%. L’8% è dovuto all’infezione da malaria e circa il 7,7% a quella da sifilide. Anche l’età della mamma superiore ai 35 anni ha un ruolo, nel 6,7% dei casi, mentre nel 5% il problema è la preeclampsia, l’innalzamento eccessivo della pressione sanguigna della gestante.

Migliore qualità delle cure
«La maggior parte di queste morti - scrivono gli oltre 200 autori dei cinque articoli che compongono l’edizione speciale - è prevenibile con un miglioramento del Sistema sanitario. Si possono evitare attraverso una migliore qualità delle cure prima e durante la nascita, con investimenti che hanno un ritorno economico quadruplo rispetto alla cifra impegnata». Il 98% delle 2,6 milioni di morti annue avviene nei Paesi a medio e basso reddito, sottolinea Lancet, soprattutto nell’Africa Subsahariana, ma i Paesi ricchi non sono immuni. L’Islanda, che ha la cifra più bassa al mondo, vede 1,3 nati morti ogni mille nati, valore che è un terzo rispetto a quello dell’Italia che ne conta 3,3 mentre la Francia ne ha 5. La performance peggiore è quella del Pakistan, con 43 nati morti ogni mille totali.




Emangioma infantile: l’utilizzo improprio della terminologia aumenta il rischio di diagnosi errata
In oltre ¾ dei casi presi in esame dallo studio, la parola emangioma è stata usata in modo sbagliato

In Italia, l’emangioma infantile colpisce ogni anno 22.600 bambini. Nella maggior parte dei casi, regredisce spontaneamente, c’è tuttavia un 10% in cui la localizzazione della lesione può determinare complicanze cliniche, estetiche e psicologiche anche severe e si richiede l’uso di terapie. Nonostante questa patologia rappresenti il più comune tumore benigno infantile, dallo studio della Harvard University emerge che la parola “Emangioma” è usata in modo scorretto inappropriato in oltre il 70% delle pubblicazioni che sono state analizzate in un anno (2011). Dallo studio emerge anche che i pazienti le cui lesioni sono state definite impropriamente hanno un rischio più elevato di ricevere un trattamento inappropriato (20% circa) rispetto ai pazienti con una diagnosi “corretta”, ovvero secondo la nomenclatura della International Society for the Study of Vascular Anomalies.
“È emerso che in oltre ¾ dei casi presi in esame dallo studio, la parola Emangioma è stata usata in modo sbagliato” . “Gli errori diagnostici, 7 ogni 10 pazienti, hanno generato in seconda battuta errori terapeutici (nel 20% dei casi) mentre, in tutti i casi in cui il termine è stato utilizzato in modo corretto, gli emangiomi sono stati trattati in modo appropriato”. L’importanza di una corretta classificazione delle patologie vascolari è al centro dell’attività della SISAV, le cui Linee Guida sono state pubblicate a settembre 2015 sulla rivista internazionale International Angiology. Redatte dal comitato scientifico di SISAV, le Linee Guida italiane derivano dall’analogo documento internazionale stabilito dell’ISSVA (International Society for the study of Vascular Anomalies), il cui riferimento è alla base della classificazione delle patologie vascolari a livello mondiale.
“Anche in Italia il mondo delle anomalie vascolari è ancora poco conosciuto e vi è confusione attorno ai termini di emangioma infantile e di malformazione vascolare, patologie troppo spesso indicate entrambe con il termine generico di angioma” – dichiara Dalmonte – “Queste patologie non sono materia di insegnamento nei corsi di laurea e la mancanza di uniformità nelle classificazioni diffuse genera definizioni improprie. Tutti i professionisti che si occupano di queste patologie in Italia dovrebbero utilizzare la stessa nomenclatura, la stessa classificazione e gli stessi protocolli operativi, perché in questo modo si può ridurre il margine di errore, gli esami inutili e soprattutto i trattamenti terapeutici inappropriati, a cui vengono sottoposti i piccoli pazienti.”
Il prossimo obiettivo di SISAV è quello di favorire lo sviluppo di una rete di centri multidisciplinari in Italia dedicati a queste patologie. “È importante che questa rete sia ben distribuita su tutto il territorio nazionale, facendo sistema tra i centri e seguendo i medesimi protocolli operativi” conclude Dalmonte.
Per maggiori informazioni sulla SISAV e sulle Linee Guida italiane.
L’emangioma infantile è il più frequente tumore benigno dell’età infantile. La causa, tuttora sconosciuta, sembra essere multifattoriale; tra i fattori di rischio c’è il genere femminile, l’età avanzata della madre, la placenta previa e la prematurità. L’emangioma può essere isolato o multiplo, superficiale, profondo o combinato. Nelle forme superficiali si manifesta con la comparsa di lesioni rotondeggianti piatte e circoscritte di colorito rosso vivo, mentre nelle forme profonde le lesioni hanno un aspetto bluastro. Di rado presente sin dalla nascita, più comunemente l’emangioma si sviluppa nelle prime settimane di vita. Dopo la loro prima comparsa, segue una fase rapida proliferativa che dura dai 3 ai 6 mesi e che talvolta si può prolungare fino a 24 mesi. Successivamente, la patologia si stabilizza, fino a regredire in modo spontaneo entro qualche anno. La regressione è completa nel 60% dei bambini a 4 anni e nel 76% dei bambini a 7 anni.




Camomilla per la congiuntivite, collirio per l’occhio pigro: tutti gli errori sugli occhi dei bambini
Ancora troppo fai da te: solo un genitore su dieci sa che la prima visita dall'oculista va fatta entro i 3 anni. E in molti credono che gli occhiali servano dai 6 anni in poi

Curare l'occhio pigro con il collirio, far passare una congiuntivite con acqua e camomilla, occhiali solo dalla prima elementare in poi. Sono solo alcune delle “credenze” dei genitori italiani in materia di oculistica: stando a un'indagine dell'Osservatorio Nazionale sulla Salute dell'Infanzia e dell'Adolescenza (Paidòss) presentata di recente all'International Congress on Advances in Pediatrics di New York, la maggioranza delle mamme e dei papà è ben informata sulle malattie oculari e sui provvedimenti da prendere in caso di problemi, ma c'è tuttora un preoccupante zoccolo duro di genitori poco consapevoli.

Indagine su mille genitori
I dati arrivano da un'indagine condotta su mille genitori con oltre 1100 figli da zero a quattordici anni, rappresentativi della popolazione generale italiana. Attraverso un questionario è stato chiesto loro ad esempio quando è giusto portare i figli dall'oculista, che cosa fare in caso di secrezioni oculari, che cosa sia la miopia e così via. Le risposte tracciano un quadro in chiaroscuro, perché sebbene la maggioranza voglia informazioni sulla salute degli occhi dei bambini e sia mediamente ben informata, alcuni numeri lasciano perplessi: un genitore su tre, per esempio, ancora si affida ad acqua e camomilla o acido borico se ci sono secrezioni nell'occhio mentre uno su cinque aspetta che un occhio storto si raddrizzi da solo senza chiedere consiglio all'oculista. Un genitore su dieci curerebbe col collirio l'occhio pigro, uno su tre pensa che sia un problema di miopia, il difetto ormai più frequente fra i bambini italiani ma ancora non troppo noto, nonostante tutto: il 24 per cento delle mamme e papà, per esempio, la ritiene un difetto di vista correlato soltanto alla visione notturna. Non va meglio considerando la tempistica dei controlli raccomandati per i bambini: solo l'11 per cento sa che è opportuno portare i figli dall'oculista entro i tre anni, il 25 per cento lo fa solo quando hanno imparato a leggere e il 62 per cento crede che gli occhiali possano essere prescritti dalla prima elementare in poi.

I consigli dei pediatri
Bisogna insomma migliorare non poco la consapevolezza dei genitori per evitare che errori o ritardi nella diagnosi possano compromettere sul serio la vista dei bambini. Giuseppe Mele, presidente Paidòss, spiega quali sono i campanelli d'allarme da non sottovalutare per riconoscere un difetto prima che diventi qualcosa di più serio: «Se il bambino mentre studia tiene la testa sempre reclinata da un lato o troppo vicino al foglio significa che si sta «adattando» a una visione non perfetta, lo stesso vale se lo vediamo strizzare troppo spesso le palpebre; da controllare anche occhi arrossati da un continuo sfregamento o palpebre che vengono strizzate troppo; bisogna andare dall'oculista pure se in una fotografia si nota un riflesso bianco nell'occhio, oppure se gli occhi non sembrano allineati o uno è storto – spiega il pediatra –. Meritano attenzione anche occhi troppo grandi o troppo piccoli, una palpebra abbassata rispetto all'altra, iride anomala per forma o colore, «scosse» irregolari e involontarie degli occhi. Le visite sono importanti soprattutto per chi ha familiarità per le malattie oculari o i difetti visivi, ma tutti i bambini dovrebbero andare dall'oculista entro i tre anni o comunque al massimo prima dell'ingresso nella scuola primaria».




Il cuore del neonato non batte nel modo giusto in otto casi su cento
Fino a qualche anno fa chi aveva malformazioni gravi non poteva sopravvivere: oggi quasi il 90% dei bambini con cardiopatie raggiunge l’età adulta

È un vero e proprio miracolo quello che avviene al momento della nascita nel cuore del bambino che lancia il suo primo vagito. Il sangue comincia a scorrere a grande velocità, riempiendosi di ossigeno, si chiudono alcuni fori e si aprono le strade - spesso segnate da valvole che naturalmente operano nel senso giusto - che dovranno far lavorare il muscolo più importante del corpo per tutta la vita. Purtroppo, ci sono bimbi che soffrono di cardiopatie congenite e questi fenomeni non si realizzano compiutamente. Ogni cento neonati, otto presentano problemi di questo tipo, sia pure se di gravità diversa. Nei casi più gravi, fino a qualche anno fa chi aveva malformazioni particolarmente marcate non poteva sopravvivere. Oggi la scienza ha fatto passi da gigante, tanto che ormai i cardiologi si interessano sempre più spesso a chi è diventato adulto dopo essere stato trattato per una cardiopatia congenita. Il problema, proprio grazie allo sviluppo delle tecniche di diagnosi e trattamento di queste situazioni, non è certo da sottovalutare. Per questo è nata AICCA (Associazione Italiana Cardiopatici Congeniti Adulti) che raccoglie i malati insieme a medici, chirurghi, psicologi operanti all’interno del reparto di Cardiologia e Cardiochirurgia pediatrica e del Congenito Adulto dell’IRCCS Policlinico San Donato.

Serve una sorveglianza specialistica
Scopo di AICCA è trasformare un’esperienza difficile e che segna la vita di tanti bambini, giovani e adulti e delle loro famiglie, in una risorsa positiva, aiutando i cardiopatici congeniti a superare i problemi dell’età adolescenziale e raggiungere l’età adulta consapevoli dei loro limiti ma anche delle loro risorse. «Pensate solo alla sostituzione di una valvola in un adulto che ha sofferto di cardiopatia congenita - spiega Massimo Chessa, coordinatore della parte relativa all’adulto nel Dipartimento di Cardiologia e Cardiochirurgia Pediatrica del nosocomio milanese -. Oggi questo intervento può essere effettuato per via percutanea (cioè attraverso un sondino che porta la valvola sostitutiva fino al cuore attraverso i vasi, ndr), ed è solo uno dei trattamenti cui possono essere sottoposti i cardiopatici congeniti adulti (detti anche pazienti GUCH da Grown-Up Congenital Heart)». È evidente insomma che queste persone sotto l’aspetto medico hanno problematiche diverse rispetto a chi soffre di malattie cardiovascolari sviluppate in età adulta, e necessitano di una regolare sorveglianza specialistica. Per questo è fondamentale la collaborazione tra il cardiologo generale e il cardiologo esperto in patologia congenita. Oggi, secondo le statistiche i pazienti GUCH hanno superato per numero i cardiopatici congeniti in età pediatrica.

Come si affronta una cardiopatia congenita
«Il paziente più piccolo che abbiamo trattato pesava solo 1,8 kg - ricorda Chessa raccontando gli sviluppi della cardiochirurgia pediatrica -. Sempre di più si assiste a una gestione ibrida di queste patologie, che vede lavorare in costante collaborazione il chirurgo e chi si occupa di emodinamica interventistica. Gli interventi più comuni che si effettuano in età infantile, spesso nei neonati, mirano a dilatare valvole che non si aprono a dovere, a correggere difetti nel setto interatriale (la parete che separa le due parti superiori del cuore) dove si chiudono o aprono piccoli vasi sanguigni in base alle necessità». Ma se oggi nei Centri di eccellenza di Cardiologie e Cardiochirurgie Pediatriche e del congenito adulto in Italia, quasi il 90 per cento dei neonati con cardiopatie congenite raggiunge l’età adulta, nel futuro la scienza punta a migliorare ancora questi risultati agendo già prima che il neonato lancia il primo vagito, quindi all’interno dell’utero materno, e soprattutto sfruttando le tecnologie informatiche sempre più precise. «Pensate solamente allo sviluppo delle metodiche in 3D, che oggi permettono non solo di fare una ricostruzione tridimensionale della situazione anatomica legata a una patologia ma anche di mimare al computer l’intervento che verrà effettuato e gli esiti che questo potrà avere in termini di circolazione del sangue». Ovviamente, questi sviluppi si susseguono, tanto che è difficile tener dietro all’incessante progredire della scienza. E anche per questo occorre pensare a chi, operato da bambino, farà la sua vita da adulto. AICCA, attiva in tutta Italia, vuole pensare proprio a questo, anche sotto l’aspetto sociale. Oggi e, soprattutto, domani.




Epilessia, il 70% dei casi si manifesta entro i 12 anni

Sono i bambini i più colpiti dall'epilessia, malattia neurologica dovuta sia a una predisposizione genetica, sia a lesioni cerebrali. Si manifesta con crisi di vario tipo nei primi anni di vita (entro i 12 anni nel 70% dei casi) con conseguenze negative sullo sviluppo psicomotorio e ricadute sul piano sociale. Nei due terzi dei casi, infatti, la malattia si manifesta prima della pubertà. Il 30% di tutte le epilessie è resistente ai farmaci: di queste solo il 10-15% può essere trattata con la chirurgia. In questo caso, prima si interviene più alta è la possibilità di guarigione. L'8 febbraio ricorre, come ogni anno, la Giornata Mondiale dell'Epilessia con iniziative di informazione e sensibilizzazione in Italia. L'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù aderisce rispondendo all'appello della Lice (Lega Italiana Contro l'Epilessia), promuovendo l'Open Day dell'epilessia con un team di neurologi del dipartimento di Neuroscienze a disposizione per consulti specialistici gratuiti. Si può accedere senza prenotazione e senza impegnativa. "Le persone affette da epilessia ancora oggi sono vittime di pregiudizi e limitazioni in vari ambiti della loro esistenza", sottolinea il Direttore del dipartimento di Neuroriabilitazione del Bambino Gesù, Federico Vigevano. L'epilessia Colpisce mediamente l'1% della popolazione. Un terzo dei pazienti resiste al trattamento con i farmaci e di questi il 10-15% riporta una lesione cerebrale operabile. La chirurgia dell'epilessia è indicata, infatti, solo quando l'area epilettogena (zona del cervello responsabile delle crisi) è circoscritta e la sua asportazione non causa deficit neurologici.




Sindrome del laccio da peli, neonati a rischio

Bisogna fare attenzione ai piedi del neonato: anche un capello può rivelarsi pericoloso se, passando inosservato, si attorciglia attorno alle piccole dita del bimbo. Si chiama “Sindrome del laccio da peli” e le conseguenze possono essere di diversa gravità a seconda che ci si accorga del problema.
È consigliabile per tutti i genitori controllare con attenzione le estremità dei propri figli. E a insegnarcelo ultimamente, è stata la storia della piccola Molly (condivisa dal padre su Facebook e divenuta virale, N.d.R.) la cui circolazione su una delle dita dei piedi era stata bloccata da un capello che aveva stretto il suo piccolo indice. Non solo vi è stata una brutta ferita per la morsa del capello, ma anche il rischio che la parte coinvolta andasse in cancrena portano la neonata a dover subire un’amputazione. Ovviamente questa sarebbe stata la strada intrapresa nel peggiore dei casi: l’accortezza dei genitori di rendersi conto del problema ha fatto sì che non ci fosse bisogno di una tale procedura. In inglese la sindrome del laccio da peli è definita hair tourniquet, letteralmente “laccio emostatico di capelli” perché in grado di ottenere lo stesso risultato: ovvero quello di fermare la circolazione sanguigna in quel punto. Questo tipo di “incidenti” sono più comuni di quello che possa sembrare nei più piccoli, nonostante l’attenzione che si utilizza nel maneggiare i propri figli.
Quando ci si trova a vivere una situazione del genere è prima di tutto necessario comprendere se si ha la possibilità di liberare il dito del piccolo con facilità e velocemente: in alcuni casi il capello può essere già penetrato nella pelle e presentarsi il bisogno di un intervento professionale. Dopodiché è bene disinfettare la parte lesionata e far vedere il piede al pediatra, che potrà indicare la necessità di particolari medicazioni o altre tipologie di terapie.
La lesione dell’epidermide deve essere curata il più presto possibile per evitare infezioni: non va dimenticato che il sistema immunitario dei neonati è decisamente meno forte di quello di un adulto.




Quelle donne “cucite” alle quali spiegare che hanno subito una barbarie
Il racconto della dottoressa Giolito che a Torino coordina il programma di formazione del Ministero della Salute: «Teniamo d’occhio le bambine. Se tornano nel Paese di origine capita che nonne e zie le prendano con la forza anche contro la volontà della madre»

È stata rinchiusa in una stanza dalla nonna e dalla zia, in Egitto, e contro la sua volontà - e contro quella della madre -, una ragazza è stata sottoposta crudelmente e dolorosamente alla mutilazione dei genitali. Una vacanza nel Paese d’origine per un’adolescente è finita così.
«Per rispettare la tradizione», era stata la spiegazione delle due donne. In definitiva, «per il suo bene di futura moglie». È invece un percorso di evoluzione quello di una donna somala a cui era stata praticata da ragazza l’«infibulazione faraonica», quella pratica che prevede l’escissione di piccole e grandi labbra, del clitoride, la cucitura della vulva. I ginecologi del consultorio torinese al quale si è rivolta all’inizio della gravidanza hanno ragionato a lungo con lei sull’opportunità di evitare la ricucitura post-parto (che qui nessuno, comunque, le avrebbe praticato).
In Italia è un reato punito con pene fino a 12 anni.
I medici hanno incontrato molta resistenza da parte della donna, ben poca invece dal marito. «Lei trovava normale essere cucita, lo era sempre stata, diceva che era un “segno di appartenenza”. Dopo il parto è tornata da noi, abbiamo parlato di come si sentiva. Per lei era tutto nuovo, era come avere una parte del corpo “nuova”».
6 febbraio, Giornata Mondiale: le vittime sono 200 milioni (Arcovio).
A raccontare è la dottoressa Maria Rosa Giolito, direttore dei consultori familiari e della Pediatria di comunità dell’Asl TO2. È stata lei a coordinare il programma di formazione voluto dal Ministero della Sanità e attuato dalla Regione Piemonte per ginecologi, pediatri di base, operatori di consultori e di servizi per immigrati, per mediatori culturali: in tutto il Piemonte 300 persone raggiunte con nove diversi corsi. In vista della Giornata mondiale contro le mutilazioni genitali femminili Giolito spiega un punto di vista che tra gli operatori è patrimonio comune: «Qui le mutilazioni non si fanno. Ogni tanto girano voci, ma non ci sono riscontri. La nostra attenzione quindi è tutta rivolta alle figlie delle pazienti che vediamo in consultorio: insieme alle mediatrici cerchiamo di identificare le donne che continuano ad avere dubbi, che sono tuttora ancorate al pensiero che se la figlia non verrà sottoposta all’infibulazione nessuno la vorrà come moglie».
Dall’osservatorio della dottoressa Giolito, che a Torino gira continuamente per i consultori, l’eliminazione della pratica delle mutilazioni sessuali nei Paesi africani passa in larga misura per l’evoluzione culturale delle donne immigrate in Occidente. «Bisogna tenere presente - spiega - che non si tratta di una pratica religiosa, ma culturale. E che le donne non ne parlano quasi mai come di un problema. Alcune hanno sofferto molto, ma hanno affrontato la sofferenza come “rito di passaggio” importantissimo. Noi le vediamo adulte, spesso in gravidanza, senza conseguenze fisiche evidenti».
Il Coordinamento regionale dei Consultori familiari ha coinvolto anche le scuole, sensibilizzando gli insegnanti. «È molto importante essere attenti quando una bambina sparisce per un lungo periodo o se di ritorno da una vacanza nel Paese d’origine c’è qualche segno che possa far ritenere utile allertare il pediatra di famiglia. I pericoli maggiori arrivano proprio quando una bambina viene portata nel Paese della famiglia».
A Torino il 17 per cento della popolazione residente è di origine straniera. «Una quota di queste donne proviene dai Paesi dove le mutilazioni sessuali sono praticate, in primo luogo Nigeria, Egitto e Somalia. Dopo l’impegno dello scorso anno - a cui ora probabilmente seguirà della formazione on line per raggiungere altri operatori - il Coordinamento vuole lanciare una campagna con poster e cartoline «per diffondere messaggi positivi contro le mutilazioni sessuali presso tutti i pediatri di base, nelle sale d’attesa della sanità pubblica. Se la donna si convince che questa pratica è da evitare, quando andrà al Paese d’origine darà un grande esempio: questo è il pezzetto di lavoro che possiamo fare noi per la messa al bando delle mutilazioni sessuali secondo la risoluzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità».




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Epilessia, il 70% dei casi si manifesta entro i 12 anni
Sindrome del laccio da peli, neonati a rischio
Quelle donne “cucite” alle quali spiegare che hanno subito una barbarie. Medico e Bambino pagine elettroniche 2016;19(2) https://www.medicoebambino.com/?id=NEWS1602_10.html

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