Rivista di formazione e di aggiornamento professionale del pediatra e del medico di base, realizzata in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri

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a cura di Valentina Abate1, Irene Bruno1 e Alessandra Perco2
1Clinica Pediatrica, IRCCS “Burlo Garofolo”, Trieste
2Redazione di Medico e Bambino





Il Congo è il peggior Paese per madri e figli
Save The Children: Finlandia il migliore, Italia 17/a, Usa 30/i

Sono tutti in Scandinavia i Paesi del mondo dove madri e figli vivono meglio: sono Finlandia, Svezia e Norvegia, mentre quelli dove le condizioni sono peggiori si trovano nell’Africa sub-sahariana con il Congo che chiude la classifica. L’Italia è al diciassettesimo posto.
È quanto emerge dal 14.mo Rapporto di Save the Children sullo “Stato delle madri nel mondo”. Il rapporto si basa su cinque indicatori: salute materna e rischio di morte per parto, benessere dei bambini e tasso di mortalità entro i 5 anni, grado di istruzione, condizioni economiche e Pil procapite, partecipazione politica delle donne al governo. E i dati mettono in evidenza le enormi disparità tra i paesi industrializzati e quelli in via di sviluppo: così, per esempio, se le finlandesi possono contare su ben 17 anni di istruzione, le donne congolesi su 8, le somale solo su 2. Se il tasso di mortalità dei bambini entro i 5 anni nella Repubblica Democratica del Congo è di 167 su mille nati vivi, in Finlandia il tasso precipita a 3 su mille.
La stessa differenza si riscontra anche nel tasso di partecipazione femminile alla vita politica: in Finlandia la percentuale di seggi in Parlamento occupati da donne è il 42,5% contro l’8,3% del Congo. Per quanto riguarda l’Italia, le condizioni di salute delle mamme e dei bambini raggiungono livelli alti (il tasso di mortalità femminile per cause legate a gravidanze e parto è pari a 1 ogni 20.300, quello di mortalità infantile è di 3,7 ogni 1000 nati vivi), come abbastanza alto è il livello di istruzione delle donne, pari a 16 anni di formazione scolastica.
Benché la scarsa percentuale media di partecipazione politica delle donne fotografata dal Rapporto (20,6%) abbia subito un deciso incremento in occasione delle ultime elezioni (28,6% al Senato e 31,3% alla Camera), siamo ancora distanti perfino da paesi come Angola (38%) e Mozambico (39%). Il documento mette a fuoco le morti precocissime dei neonati: ben 1 milione di bambini ogni anno non sopravvive al primo giorno, e anche in questo caso il triste primato spetta ai Paesi africani, Somalia in testa (18 bambini morti su 1000 nati).
A livello numerico, invece, è l’Asia del Sud la regione in cui si verifica ben il 40% delle morti durante il primo giorno di vita. Nonostante l’incredibile crescita economica degli ultimi anni, l’India guida questa classifica con 309.300 bambini morti nel primo giorno, pari al 29% del totale mondiale, ed è in questo paese che si conta il maggior numero di mamme che muoiono per gravidanza o parto. La quasi totalità delle morti di neonati e delle loro mamme si verifica nei paesi in via di sviluppo, dove è fatale la mancanza di servizi sanitari di base e di assistenza al parto. Salta all’occhio nel Rapporto il 30° posto occupato dagli Usa per lo stato di benessere delle mamme e dei loro figli. Tra i paesi industrializzati, gli Stati Uniti addirittura guidano la classifica per mortalità dei neonati: ogni anno più di 11.000 bambini americani muoiono durante il loro primo giorno di vita. Nonostante le condizioni dell’istruzione ed economiche siano soddisfacenti, collocandosi tra i 10 migliori paesi, altrettanto non emerge per quanto riguarda la salute delle madri, del benessere dei bambini e per la partecipazione politica. 


Valproato di sodio in gravidanza: da evitare

(ANSA) - ROMA, 07 MAG - L’esposizione in gravidanza a farmaci che contengono valproato di sodio, un principio attivo usato contro l’emicrania abbassa il quoziente intellettivo dei nascituri. Lo afferma la Food and Drugs Administration americana sul suo sito, dopo la valutazione dei risultati di uno studio su bimbi dell’età di sei anni. I farmaci a base di valproato sono usati anche per trattare le convulsioni e i sintomi maniacali legati ai disturbi bipolari. Un primo studio nel giugno 2011 aveva già scoperto l’abbassamento del QI nei bambini a tre anni, ora confermato anche a sei: “Le donne in gravidanza non dovrebbero assumere farmaci a base di valproato - scrive l’FDA - i dati aggiuntivi che abbiamo confermano che gli effetti sui nascituri sono molto maggiori dei benefici per le donne”.


Emicrania più frequente in bambini con coliche da neonati

(ANSA) - ROMA, 18 APR - Bambini e adolescenti che da neonati hanno sofferto di “colichette”, presentano un rischio di sette volte superiore di soffrire di emicrania.
Lo rivela lo studio dell’italiano Luigi Titomanlio dell’Università Diderot di Parigi pubblicato sulla rivista JAMA. L’esperto ha studiato centinaia di bambini dai 6 ai 18 anni, sia con un problema di emicrania, sia con cefalea tensiva ricorrente; i bambini sono stati confrontati con coetanei che non soffrivano di cefalee. Andando ad indagare tramite i genitori chi di loro aveva sofferto di emicrania, Titomanlio ha trovato che le coliche neonatali sono state sette volte più frequenti tra i bambini e adolescenti con emicrania. Viceversa solo pochi dei bambini sani o con cefalea tensiva avevano sofferto di coliche neonatali. Secondo gli esperti alla base di questa associazione potrebbe esserci una causa comune a entrambi i disturbi: l’emicrania dipende dall’infiammazione dei nervi intorno ai vasi sanguigni che irrorano il cervello; parimenti le coliche neonatali (la cui origine resta sconosciuta) potrebbero essere causate da infiammazione delle terminazioni nervose intorno ai vasi che irrorano l’intestino (ANSA).


Taglio cordone ombelicale appena bimbo nasce? Rischio anemia
Allarme lanciato nel Regno Unito, aspettare circa cinque minuti

(ANSA) - ROMA, 29 APR - Quando il bimbo nasce bisogna fare attenzione a non tagliare immediatamente il cordone ombelicale, perché questo potrebbe portargli in futuro problemi di carenza di ferro e anemia. A lanciare l’allarme sono gli esperti del National Childbirth Trust, un’associazione britannica che si occupa di fornire supporto e informazioni ai neo genitori.
Recidendo il cordone ombelicale pochi secondi dopo che il piccolo è venuto alla luce - spiegano - viene a mancargli sangue vitale dalla placenta: le ripercussioni sulla salute futura possono essere importanti, perché la mancanza di un elemento fondamentale per l’organismo come il ferro, che nel solo Regno Unito riguarda il 10 per cento dei bambini, può avere tra l’altro anche un impatto negativo sulle capacità cognitive.
Per questo- spiega il National Childbirth Trust - meglio attendere per tagliare il cordone ombelicale dopo la nascita, per un periodo variabile dai due ai cinque minuti, fino quando non smette di pulsare naturalmente. “È ora che il sistema sanitario nazionale cambi completamente una pratica datata e potenzialmente dannosa utilizzata per decenni” chiarisce Andrew Gallagher, pediatra del Worchestershire Royal Hospital al quotidiano britannico Daily Mail (ANSA).


Bimbi e auto: sedili e cinture in basso fino a 13 anni
Pediatrico Philadelphia indica regole e propone modifiche sedute

Gli incidenti d’auto sono la prima causa di morte fra bambini e ragazzi di età compresa tra 4 e i 15 anni: per questo proteggerli adeguatamente è fondamentale. A ricordarlo è l’Ospedale pediatrico di Philadelphia, che in un rapporto del Centro di ricerca e prevenzione infortuni ha identificato alcune regole di base. Innanzitutto - chiariscono gli studiosi - fino ai 13 anni la scelta indicata è quella di far viaggiare bambini e ragazzi, che hanno superato l’età per stare nel seggiolino e sono quindi maggiormente a rischio in caso di incidenti, seduti sul sedile posteriore dell’automobile piuttosto che davanti, ricordando però sempre di allacciare le cinture di sicurezza perché dietro non ci sono le stesse protezioni (per esempio i pretensionatori) che sul sedile anteriore.
In più, la proposta è quella di modificare leggermente i sedili posteriori dedicati ai ragazzi, che devono essere sagomati, con cuscini di seduta più piccoli e cinture di sicurezza con allaccio più in basso. Questo consente di aumentare il comfort durante il viaggio e soprattutto di mantenere alti gli standard di sicurezza, in particolare perché serve a mantenere la tracolla della cintura in posizione e a ridurre il movimento laterale in caso di impatto.


Crisi: un terzo famiglie non porta più figli dal dentista
In un anno -40% apparecchi per denti, 2 milioni bimbi senza cure

Una famiglia su tre ormai non porta più i figli dal dentista a causa delle difficoltà economiche legate alla crisi. Nel 2012 le richieste di apparecchi per correggere i denti sono crollate del 40% e circa due milioni di bimbi rischiano danni ai denti. L’allarme arriva dal Congresso Nazionale del Collegio dei Docenti di Odontoiatria. La crisi, dopo avere costretto adulti e anziani a rinunciare a protesi, impianti e dentiere, ora porta quindi anche a trascurare la salute orale dei più piccoli.
Oggi 5 milioni di bimbi fra i 5 e i 14 anni avrebbero bisogno di un apparecchio ortodontico. In Italia il 90-95% dell’assistenza odontoiatrica e’ privata, ora i genitori portano i bambini dal dentista per la prima visita, ma poi sempre di più rinunciano alle cure per le alte spese. Le richieste di cure ai denti al servizio sanitario nazionale, sono aumentate del 20% ma i 3.500 dentisti che operano nel pubblico, erogando 4 milioni di prestazioni l’anno, sono ormai al collasso. “Le poltrone nell’SSN sono meno di 2800 e l’alto costo delle prestazioni rende difficile un’offerta adeguata”, spiega Antonella Polimeni, presidente del Collegio Nazionale.


I Nei su mani e piedi bambini non sono a rischio melanoma

(ANSA) - ROMA - Sospettati di essere ‘pericolosi’, i nei sul palmo della mano e sulla pianta dei piedi di bambini e adolescenti sono in realta’ quasi sempre innocui o comunque lesioni benigne.
È emerso da uno studio condotto dalla Clinica Dermatologica dell’Università dell’Aquila che ha classificato i cambiamenti nel tempo di 75 nevi di mani e piedi, in pazienti tra 0 e 18 anni, presentata in occasione dell’EUROMELANOMA DAY 2013 (27 maggio), la campagna europea di informazione su melanoma e tumori della pelle, promossa dalla SIDeMaST - Società Italiana di Dermatologia medica, chirurgica, estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse. Quest’anno la campagna sarà dedicata interamente alla consulenza da parte di specialisti dermatologi: (numero verde 800591309 attivo il 27 maggio) per essere messi in contatto con il centro dermatologico più vicino.
I dati emersi hanno dimostrato che, in oltre il 60% dei casi, questi nevi sono cambiati nel tempo, principalmente riducendo la pigmentazione e regredendo; inoltre, le lesioni sospette, asportate, sono risultate forme benigne all’esame istologico. I nei di bambini e adolescenti localizzati in regione palmo-plantare, quindi, non devono necessariamente essere sottoposti a monitoraggi intensivi o addirittura asportati sulla base della sola osservazione clinica o del timore di possibile degenerazioni dopo traumi ripetuti.


Crisi epilettica: come comportarsi?

Mezzo milione di persone in Italia soffre di epilessia, e per la metà si tratta di bambini e adolescenti.
Proprio per aiutare i bambini che ogni giorno devono affrontare i problemi legati alla loro condizioni di salute a scuola e nella vita quotidiana è nato, alla vigilia della Giornata Nazionale per l’Epilessia, promossa dalla LICE (lega italiana contro l’epilessia) per il 5 maggio, un progetto di informazione chiamato “Se all’improvviso...”. Il progetto vede coinvolte le scuole primarie di tutta Italia e ha visto il diretto coinvolgimento dei neurologi della LICE che hanno organizzato incontri formativi in 150 scuole elementari parlando a 700 insegnanti. E in occasione della campagna è stato anche condotto uno studio per valutare in che modo l’epilessia venga percepita e gestita all’interno delle scuole.
I risultati di questa indagine mostrano che tutti gli insegnanti hanno detto di conoscere una malattia denominata “epilessia”, ma il 41% solo per sentito dire; il 25% ammette anche un’esperienza personale e/o familiare con la malattia; il 47% riferisce di aver assistito ad una crisi epilettica in generale ed il 25% in classe.
Le conoscenzeriguardo la prevalenza della malattia e le sue cause sono molto carenti: tra le cause  le più segnalate sono quelle genetiche e solo il 30% ritiene che ci siano possibilità di guarigione.
Secondo gli insegnanti intervistati, l’epilessia pone ostacoli: al lavoro (33%), alla guida (52%), allo sport (34%). Circa il 50% degli insegnanti ha avuto in classe almeno un bambino con epilessia e ritiene di conoscere le procedure corrette da attuare in caso di crisi.  In realtà:  circa il 60%  dice che occorre chiamare l’ambulanza (per lo più non necessaria), circa il 30% afferma che occorre inserire qualcosa nella bocca del bambino. E proprio quella di inserire un oggetto nella bocca del paziente con crisi epilettica è una manovra da non fare.
In occasione della Giornata Nazionale per l’Epilessia ecco un decalogo di cosa è bene fare e cosa non fare in caso di  crisi epilettica di tipo tonico-clonico (la convulsione,  definita anche Crisi di Grande Male).

Cosa fare:
  • Prevenire la caduta a terra;
  • Se il soggetto è già a terra, porre sotto il capo qualcosa di morbido, in modo che se la crisi continua, non continui a battere ripetutamente la testa sulla superficie dura;
  • Terminata la crisi, slacciare il colletto e ruotare la testa di lato per favorire la fuoriuscita di saliva e permettere una respirazione normale;
  • Evitare raggruppamenti di persone intorno al soggetto: la confusione non lo aiuterebbe a riprendersi con calma;
Cosa non fare:
  • Non tentare di aprire la bocca
  • Non tentare di inserire in bocca oggetti morbidi o rigidi
  • Non bloccare le braccia e le gambe
  • Questi interventi, oltre ad essere inutili, sono anche pericolosi: potrebbero comportare al soggetto in crisi lussazioni mandibolari, fratture dentarie e dolori muscolari intensi. Al soccorritore potrebbero invece provocare lesioni alle dita.


Mamme italiane poco sostenute nell’allattamento

Un’occasione persa, scuotono la testa i pediatri italiani, quella di garantire ai neonati l’allattamento esclusivo almeno sino ai sei mesi di vita, come raccomanda l’Organizzazione Mondiale della Sanità. Le percentuali italiane sono desolanti: secondo i dati del 5° Rapporto di aggiornamento della Convenzione sui Diritti dell’infanzia e dell’adolescenza in Italia (2012) il 90% delle madri inizia ad allattare in ospedale ma al momento delle dimissioni la percentuale si colloca ben al di sotto e in alcune realtà italiane non supera il 30%. Solo negli Ospedali amici dei Bambini, cioè quelle strutture in cui viene favorita l’alimentazione con latte materno secondo il decalogo OMS-Unicef, si registrano al momento delle dimissioni tassi dell’80% con punte del 100%. E una volta che le donne giungono a casa le cose non vanno meglio. Benché l’allattamento al seno nel primo semestre di vita sia in aumento, quello esclusivo, senza integrazioni con latte di formula, resta un evento raro: la media italiana sui aggira intorno al 5%, una stima, in quanto non esiste un sistema omogeneo di raccolta dati in tutte le Regioni.
Eppure i benefici, non solo per il bambino ma anche per la mamma, sono ben noti. A confermarlo una recente revisione Cochrane di Donald Kramer della McGuill University di Montreal illustrata dallo stesso Kramer al Congresso SIP. Dalla review risulta che i bambini allattati esclusivamente al seno per 6 mesi presentano meno infezioni intestinali rispetto a quelli alimentati in maniera mista a partire da 3-4 mesi, senza alcun deficit di crescita. Questo vantaggio è stato rilevato sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo e alla stessa conclusione è arrivata l’Accademia Americana di Pediatria (AAP) nello statement pubblicato nel 2012. Dopo i sei mesi è possibile passare all’alimentazione complementare introducendo progressivamente cibi solidi e semi-solidi. “Bisogna inoltre considerare gli effetti positivi non solo per il bambino, ma anche per la sua mamma”, sostiene Riccardo Davanzo, Presidente del Tavolo Tecnico Operativo Interdisciplinare per la Promozione dell’Allattamento al Seno del Ministero della Salute. “La letteratura documenta come allattare al seno più a lungo, anche in maniera non esclusiva, riduce il rischio di tumore della mammella e dell’ovaio ed anche di osteoporosi”. “Le ultime segnalazioni della ricerca evidenziano ulteriori proprietà benefiche del latte materno”, spiega Claudio Maffeis direttore dell’Unità di Diabetologia, Nutrizione Clinica e Obesità in Età Pediatrica dell’ULSS 20 e Università di Verona, “tra queste due le più importanti, che consistono nel reperimento nel latte umano di numerosi ormoni coinvolti nel meccanismo di regolazione del rapporto fame/sazietà e anche di microorganismi di origine materna in grado di influenzare la composizione della flora microbica intestinale. Entrambe i fattori esercitano rilevanti riflessi sull’ “imprinting” metabolico del piccolo, con possibili effetti positivi a lungo termine sul rischio di sviluppare obesità”.
Tutti concordi, dunque, sulla necessità di favorire l’allattamento esclusivo al seno nei primi sei mesi. Ma come? C’è ancora molto da fare” sostiene Renato Vitiello, coordinatore della task force per l’allattamento al seno della SIP. “Le donne devono essere maggiormente informate del valore di questa scelta e motivate con un aiuto paziente che parta sin dai primi giorni. La dichiarazione OMS/Unicef con i 10 passi per promuovere l’allattamento nelle neo mamme non è ancora adeguatamente diffusa nei punti nascita e gli Ospedali Amici dei Bambini coprono solo il 3,5% dei nati in Italia”. “Ma le donne vanno sostenute anche nella fase successiva, quando rientrano a casa”, conclude il Presidente della SIP Giovanni Corsello. “La crisi economica dovrebbe stimolare l’allattamento al seno, dato che non comporta alcun costo aggiuntivo, solo che molte donne sono costrette a rientrare al lavoro prima dei sei mesi di età del bambino a causa di contratti di lavoro atipici che non prevedono adeguate tutele nel periodo della maternità, e mancano nidi aziendali che consentano alle madri di allattare mentre sono al lavoro”.


Fare di più non significa fare meglio

In coerenza con i principi di Slow Medicine, il progetto intende lanciare all’opinione pubblica il forte messaggio che in sanità a volte è meglio fare meno, nello stesso interesse del paziente, e che non sempre il medico che prescrive più esami e prestazioni è il medico migliore.

Premessa
Quello sanitario è probabilmente il settore economico di più largo consumo di beni e di servizi, caratterizzato dalla complessità, dall’incertezza, dall’asimmetria dell’informazione, dalla qualità poco o per nulla misurabile, dai conflitti di interesse, dalla corruzione, nonché dall’opacità e dalla variabilità delle decisioni. Fattori questi che danno agli attori, ed in particolare ai professionisti e ai numerosi portatori di interessi economici, un livello di opportunismo tale da rendere tutto il sistema in larga misura incontrollabile. Ne consegue che il settore medico-sanitario, contrariamente agli altri mercati, è dominato dall’offerta e non dalla domanda ove il consumatore è generalmente in grado di esprimere delle preferenze di consumo.

È quindi l’offerta (professionisti e servizi) che omologa e soddisfa la domanda.Sul mercato sanitario, grazie all’asimmetria dell’informazione, l’offerta è quindi in grado di manipolare la domanda inducendo il consumo o facendo del razionamento implicito senza che il paziente-consumatore  se ne renda conto.  In più, il finanziamento delle prestazioni si basa su criteri meramente quantitativi e non qualitativi e nemmeno  sul loro valore aggiunto, cioè su un più efficiente rapporto costi-benefici. 
Stante questa situazione di «opacità» generalizzata, in uno scenario di scarsità di risorse come l’attuale, non deve sorprendere che il «pilotaggio» verso un sistema più controllabile rischi di essere sempre più fondato su decisioni politiche di tipo «autoritario» e sui tagli «lineari».

Il progetto “Fare di più non significa fare meglio” proposto in Italia dall’Associazione Slow Medicine (e ripreso dal progetto USA “Choosing Wisely”), che si prefigge diridurre le pratiche mediche ad alto rischio di inappropriatezza e di condividerle con i pazienti e i cittadini, rappresenta probabilmente in primo luogo la risposta “di buona volontà” della classe medica (le cui pratiche sono per loro stessa natura in larga misura insindacabili e incontrollabili) all’esigenza sempre più pressante di evitare lo spreco di risorse limitate. Il peso economico delle prestazioni futili, quelle cioè che non danno nessun beneficio ai pazienti, rappresenta secondo l’OMS tra il 20 e il 40% della spesa sanitaria.



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Il Congo è il peggior Paese per madri e figli
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Crisi: un terzo famiglie non porta più figli dal dentista
I Nei su mani e piedi bambini non sono a rischio melanoma
Crisi epilettica: come comportarsi?
Mamme italiane poco sostenute nell’allattamento
Fare di più non significa fare meglio. Medico e Bambino pagine elettroniche 2013;16(5) https://www.medicoebambino.com/?id=NEWS1305_10.html

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