Giugno 1999 - Volume II - numero 6
M&B Pagine Elettroniche
Il punto su
Il
diabete insipido
Il
bilancio dell'acqua
Negli
ultimi 20 anni le nostre conoscenze sui meccanismi che regolano il
bilancio dell'acqua, sia in salute che in malattia, sono grandemente
aumentati.
Il
contenuto in acqua, sia al di dentro che al di fuori delle cellule,
deve essere, per quanto è possibile, costante perchè
tutte le funzioni cellulari possano avvenire normalmente. Nell'uomo
esistono 3 fattori che influenzano il contenuto dell'acqua
dell'organismo, spesso interagendo fra loro:
- la
secrezione di vasopressina
- la sete
- la
funzione renale
La
vasopressina
Illobo posteriore dell'ipofisi fa parte di un'unità
funzionale, la neuroipofisi, alla quale partecipano accanto al
lobo ipofisario posteriore, i nuclei sopraottico e paraventricolare
dell'ipotalamo. Gli assoni, da questi nuclei, passando per il
peduncolo ipofisario, raggiungono l'eminenza mediana e il lobo
posteriore. La neuroipofisi sintetizza e secerne l'ormone
antidiuretico (argina-vasopressina-AVP) e l'ossitocina. Si tratta di
due peptidi, formati da 8 aminoacidi, che si differenziano solo per
due aminoacidi. L'AVP (il cui gene è stato localizzato sul
cromosoma 20) ha soprattutto un effetto antidiuretico, perché
per avere un effetto pressorio è necessario raggiungere
livelli 100-1.000 volte quelli di norma presenti nel sangue.
L'emivita dell'AVP è molto breve; gli stimoli alla sua
secrezione sono l'aumentata osmolarità del plasma (percepita
dagli osmocettori ipotalamici) e la diminuizione del volume
circolante (percepita dai barorecettori del seno carotideo dell'arco
aortico). Piccoli cambiamenti nella concentrazione dei soluti (in
altre parola dell'osmolarità del plasma) sono sufficienti per
facilitare la regolazione dell'ormone da parte delle cellule
dell'ipofisi posteriore: mentre, se c'è un aumento della
osmolarità, quale si verifica in caso di forti perdite di
acqua extracelulare, si attua un'increzione di V, al contrario un
abbassamento della osmolarità inibisce la liberazione della V
nella circolazione generale.
Il
principale organo bersaglio della V è il tubulo collettore
renale, sul cui recettore V2 (recettore antidiuretico) la V si lega e
attiva un sistema adenilciclasico che stimola a sua volta le
protein-chinasi intracellulari. Questo recettore è anche
responsabile dell'effetto vasodilatatore dell'ormone, dell'aumento di
attività del fattore VIII della coagulazione e dell'aumentata
concentrazione del fattore Willebrand nel plasma. Le protein-chinasi
controllano la sistemazione e l'inserzione delle proteine dei
cosiddetti "canali dell'acqua", altrimenti
conosciute con il nome di acquaporine, che, sistemate sulla
membrana cellulare permettono il passaggio dell'acqua dal lume del
tubulo all'interno delle cellule che tappezzano il tubulo collettore,
vincendo il gradiente osmotico, fino a ottenere un aumento della
concentrazione ionica delle urine. L'acquaporina 4, e forse anche la
3, regolano il passaggio successivo dell'acqua dalla cellula
all'interstizio, fino alla circolazione generale.
L'osmolarità
plasmatica, successiva a questa fine regolazione, varia entro
limiti molto ristretti fra 282 e 295 mmol/kg.
La
sete
La
perdita di liquidi extracellulari attiva, come abbiamo visto la
secrezione di V, ma raggiunti le 4 pmol/L la V non è più
capace di trattenere acqua. A questo punto il bilancio dell'acqua è
mantenuto dal senso della sete, cioè dal bisogno difficilmente
resistibile di bere liquidi. E' stato ormai accertato che il senso
della sete è, come la secrezione di V, sotto il diretto
controllo dell'osmolarità: un aumento dell'osmolarità
induce la sensazione impellente della sete.
La
funzione renale
Per avere
una buona risposta alla V è necessario che la funzione renale,
del tubulo collettore in particolare, sia efficiente. In caso
d'insufficienza renale cronica il rene perde la capacità di
concentrazione urinaria per l'incapacità delle cellule del
tubulo collettore di rispondere alla V.
Col
nome di diabete insipido s'intende una situazione con
eliminazione renale di grandi quantità di liquidi diluiti.
Questa condizione, caratterizzata da eccessivi introiti di acqua
e da poliuria ipotonica, può essere dovuta a
un'insufficiente liberazione di ormone antidiuretico (AVP) in
risposta a normali stimoli fisiologici (diabete insipido
centrale o neurogenico) o a insufficienza del rene a
rispondere all'AVP (diabete insipido nefrogenico). |
Tipi
di diabete insipido
a)
Diabete insipido centrale o neurogenico
Questa
malattia viene comunemente definita cone un'alterazione della
concentrazione delle urine, originata da una deficiente secrezione di
vasopressina osmoregolatrice (Vedi tabella n.1)
Tabella
n.1
Cause
di diabete insipido centrale | |
Familiare
(5% dei casi) |
|
Malformazione
cerebrale (raro) |
|
Acquisito
(oltre il 90% dei casi) |
|
Esiste un
ampio raggio di gravità: da forme lievi che possono sfuggire
al riconoscimento fino a forme caratterizzate da 400 mL/kg/24 ore.
Tuttavia anche in questi casi un bilancio dell'acqua normale e una
normonatremia sono essere mantenute con un adeguato apporto di
liquidi. I pazienti con DI centrale, ai quali venga negata l'acqua,
presentano sete intensa e ipernatremia.
b)
Diabete insipido nefrogenico
I sintomi
sono sovrapponibili a quelli dei soggetti con DI centrale
La causa
essenziale di questa forma di DI è legata alla resistenza
totale o più spesso parziale dei tubuli alla vasopressina;:da
questo la mancata risposta. Se ne riconosce una forma legata al
sesso, rara, caratterizzata da poliuria, conseguente disidratazione,
stipsi, febbre, irritabilità e insufficienza a crescere. Nei
soggetti con questo tipo di diabete insipido sono state riscontrate
molte mutazioni o delezioni del gene che codifica il recettore
antidiuretico (V2), localizzato sull'Xq28. Il recettore V2 è
una classica proteina transmembrana con 7 domini; le alterazioni
genetiche sono localizzate sul dominio transmembrana e sui segmenti
esterni e interni del recettore. E' stata descritta anche una forma
autosomico recessiva (Vedi Tabella n.2).
Tabella
n.2
Cause
di diabete insipido nefrogenico | |
Familiare |
|
Acquisito |
|
c)
Polidipsia primaria
L'eccessiva
introduzione di liquidi, riducendo la secrezione di vasopressina,
induce poliuria. I pazienti usualmente rimangono normonatremici,
nonostante gli elevati introiti di liquidi; l'osmolarità
plasmatica può essere bassa o normale. Le cause di polidipsia
primaria sono riportate nella Tabella n.3.
Tabella
n.3
Cause
di polidipsia primaria |
|
Manifestazioni
cliniche
La
poliuria, la sete intensa e la polidipsia secondaria sono i sintomi
cardine, presenti invariabilmente nel DI. L'orina è priva di
colore e il suo volume può essere enorme (4-10 litri), tanto
che la minzione deve necessariamente avvenire ogni 30-60 minuti, sia
di giorno che di notte. Nell'infanzia sono frequenti gli episodi
d'ipertermia, d'improvvisa perdita di peso e di collasso. Il quadro
si aggrava col tempo. In un bambino che abbia già acquistato
il controllo dello sfintere urinario nella notte, il DI può
manifestarsi inizialmente con l'enuresi. I bambini con DI sudano poco
e la pelle è pallida e secca.
Tabella
n.4
Caratteristiche
di 135 casi di diabete insipido centrale | ||||
Cause | Età
all'inizio in anni
Mediana
Variazione | N.maschi | N.femmine | %del
tot. |
Istiocitosi | 2
1-30 | 3 | 2 | 4 |
Tumore
cerebrale primitivo post-intervento | 15
6-50 | 9 | 11 | 15 |
Tumore
cerebrale primitivo post-intervento | 18
7-58 | 3 | 15 | 15 |
Idiopatico | 20
<1-66 | 20 | 14 | 25 |
Trauma
cranico | 22
5-48 | 15 | 9 | 18 |
Encefalomalacia | 43
15-73 | 3 | 4 | 5 |
Rottura
di aneurisma cerebrale | 39 | 1 | 0 | 1 |
Post-ipofisectomia | 42
24-68 | 4 | 8 | 9 |
Sarcoidosi | 42 | 0 | 1 | 1 |
Cancro
metastatico | 56
32-72 | 6 | 5 | 8 |
TOTALE | 58% | 42% |
Diagnosi
e diagnosi differenziale
Prima di
inizare le prove per individuare la causa del DI, prove spesso
invasive e costose, è sempre bene che sia ben identificato il
volume delle urine nelle 24 ore, per confermare o rigettare la
diagnosi di poliuria.
In caso
di conferma della poliuria, in primo luogo vanno eseguite prove, come
la glicemia, la calcemia, la potassiemia e la creatininemia che
servono a escludere altre cause di poliuria. Per la diagnosi di DI è
bene venga eseguita la determinazione dell'osmolarità nelle
urine e nel sangue.
Il peso
specifico va da 1.001 a 1.005 e le milliosmole sono fra 50 e 200
mOsm/kg. In caso di DI centrale e nefrogenico, in corso di grave
disidratazione il peso specifico può arrivare a 1.010 e le
mOsm a 300.
In queste
due forme di DI, durante la prova della sete (da non eseguire mai a
domiclio), il paziente deve essere tenuto sotto una stretta
osservazione per evitare gravi disidratazioni: dopo qualche ora nel
plasma si ha un'elevazione dell'osmolarità (>288 mOsm/L),
mentre nelle orine l'osmolarità rimane bassa e non
proporzionata a quella del plasma. La somministrazione di ADH o di
DDAVP porta la concentrazione urinaria a livelli più alti nel
DIC che non nel DI nefrogenico.
Tabella
n.5
Interpretazione
della prova della sete e della prova con ADH (o desmopressina) in
pazienti poliurici (osmolarità urinaria (mmol/kg) | ||
Prova
della sete | Dopo
desmopressina | Diagnosi |
<300 | >750 | Diabete
insipido centrale |
<300 | <300 | Diabete
insipido nefrogenico |
>750 | >750 | Polidipsia
primaria |
Il
dosaggio dell'ADH con metodiche RIA è sempre utile,
specialmente durante la prova della sete.
Fatta la
diagnosi di DI è necessario procedere alla diagnosi
eziologica, per la quale la Rx del cranio e la RM sono essenziali.
In seno
al DI è necessario differenziare fra il DIC e il DI
nefrogenico: la prova con ADH è diagnostica. IL DIC va inoltre
differenziato dalla polidipsia primaria o psicogena, nella
quale alla prova della sete le urine aumentano progressivamente di
concentrazione.
Trattamento
Impostata
la diagnosi, il trattamento deve essere rivolto in primo luogo alla
risoluzione del problema eziologico che ha portato al diabete
insipido, almeno nei casi in cui questo sia possibile.
Per il
trattamento della poliuria nel DIC la desmopressina o
1-desamino-8-D-arginina vasopressina (DDAVP = Minirin, fiale,
soluzione per via nasale, spray) rappresenta il farmaco di prima
scelta; l'attività antidiuretica della DDAVP è oltre
2.000 più alta dell'attività pressoria, per cui non ci
sono preoccupazioni da questo lato. Nei bambini al di sotto dei due
anni la dose è di 0,15-0,5 mg/kg/die in una o in due dosi: la
quantità e il ritmo necessari vanno infatti individualizzati.
Nei bambini più grandi la dose sta fra 5 e 15 mg/die; per
dosaggi superiori ai 10 mg/die è utilizzabile la confezione
spray.
La DDAVP
data per bocca è risultata particolarmente utile
nell'infanzia, per cui molti pediatri ricorrono a questa via di
somministrazione. Ovviamente la dose giornaliera è di molte
volte superiore a quella che s'impiega per via nasale.
La DDAVP
viene usata correntemente anche nella cura dell'emofilia A, per il
suo effetto sull'attività del fattore VIII:
Nel DI
nefrogenico la cura si basa sulla restrizione di cloruro di sodio e
sulla somministrazione di diuretici tiazidici, come laclorotiazide (=la idroclorotiazide (=Esidrex,
compresse da 25 mg, 2-3 mg/kg/die in due dosi) e ilclortalidone (=Igroton, compresse da 25 mg, 1-2 mg/kg/die in una
dose), che possono ridurre la quantità di urine nel 40%
dei bambini con DI nefrogenico. I diuretici tiazidici agiscono
aumentando la escrezione di sodio e riducendo la velocità di
filtrazione glomerulare; può esesre utile somministrarli con
un farmaco, risparmiatore di potassio, come l'amiloride. Di recente è
stata tentato con successo l'associazione di tiazide, indometacina e
desmopressina, che insieme hanno ridotto il flusso urinario in oltre
l'80% dei pazienti.
Nella
polidipsia primaria può esesre tentata la riduzione
dell'assunzione di acqua, insieme a un trattamento psicologico o
psichiatrico.
Bibliografia
BaylisPH,
Chetham T - Diabetes insipidus - Arch Dis Child 79, 84-9, 1998
Bishet DG
- Nephrogenic diabetes insipidus - Am J Med 105, 431-42, 1998
Goji K,
Kuwahara M, Gu Y et al - Novel mutations in aquaporin-2 gene in
female siblings with nephrogenic diabetes insipidus: evidence of
disruptes water channel function - J Clin Endocrinol Metab 83,
3205-9, 1998
Grant FD,
Ahmadi A, Hosley CM, Majzoub JA - Two novel mutations of the
vasopressin gene associated with diabetes insipidus and
identification of an asymptomatic carrier infant - J Clin
Endocrinol Metab 83, 3958-64, 1998
Knoers
NV, Deen PM - Aquaporin molecular biology and clinical abnormalities
of the water transport channels - Curr Opin Pediatr 10,
428-34, 1998
Maghnie
M, Villa A, Arico M et al - Correlation between magnetic resonance
imaging of posterior pituitary and neurohypophyseal function in
children with diabetes insipidus - J Clin Endocr Metab 74,
795-800, 1992
Moses AM
- Osmotic thresholds for AVP release with the use of plasma and urine
AVP and free water clearance - Am J Physiol 256, R892-7, 1989
Schmitt
S, Wichmann W, Martin E et al - Pituitary stalk thickening with
diabetes insipidus proceding typical manifestations of Langerhans
cell histiocytosis in children - Eur J Pediatr 152, 399-401,
1993
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