Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Scarica in formato PDFNovembre 2010 - Volume XIII - numero 9
M&B Pagine Elettroniche
Casi indimenticabili
Siamo
a novembre, tempo di castagne, mistocchine e...
Pediatra
di famiglia, Ferrara
Siamo
a novembre, tempo di castagne, mistocchine… e influenza.
Quest’anno poi (A o non A che sia) sembra particolarmente
contagiosa, seppur non particolarmente grave, e le scuole si
svuotano per riempire gli ambulatori dei pediatri del territorio
e del pronto soccorso.
Mi
sono laureata da poco e, nonostante bazzichi da mesi in vari
ambulatori pediatrici, questa è una delle mie prime
sostituzioni ufficiali. Arriva di mattina una mia amica con i due
figli: Agnese di 7 anni e Gianluca di 4 (nomi di fantasia).
“Volevo farti sentire Agnese: ha avuto un po’ di
febbre e ha una tosse secca e fastidiosa; siccome è famosa
per le sue bronchitine asmatiformi volevo che ci dessi
un’occhiata”. All’esame obiettivo si apprezzano
effettivamente alcuni rantoli, che si modificano con la tosse e
qualche fischio. Imposto la terapia con betametasone e aerosol
con budesonide. “Già che ci siamo vorrei che
guardassi anche Gianluca: ha la febbre da questa notte e a volte
si lamenta di aver mal di pancia... secondo me è
appendicite”.
Cerco
di combinare una valutazione un po’ cattedratica acquisita
nei famigerati esami di medicina interna (manovra di Rowsing,
manovra di Aazon, manovra di Labinskji, individuazione dei vari
punti appendicolari attraverso diagonali e bisettrici: Mc Burney,
Morris, Munro, Lanz e Jallarguier... più che un esame
obiettivo mi sembra di fare un esame di trigonometria...).
Con
gli insegnamenti più pragmatici osservati in ambulatorio
(osservazione delle condizioni generali del paziente, facies,
Bloomberg +/-).
Tutto
negativo.
“Fa
la cacca regolarmente?”
“Di
solito sì; oggi non l’ha fatta.”
“Gianluca,
fammi vedere con un dito dove ti fa male!” domando.
Mi
indicala regione sottocostale dx.
“Di
tutte le zone che possono essere coinvolte nell’appendicite
questa mi sembra proprio insolita...”, commento.
“Guarda
non so che dire… fra l’altro ogni tanto dice che ha
male qua... ogni tanto che ha male di là…”
osserva la mamma.
Durante
la palpazione della zona indicata il bimbo continua a giocare con
una moto rosa fluorescente e quando chiedo se gli fa male mentre
lo tocco mi risponde di no. Fegato e colecisti nella norma.
Continuo
la mia visita, auscultando polmoni (no rumori patologici), e
indagando faringe (roseo) e membrane timpaniche (idem).
“Ha
tosse?”
“Macché.”
“Questa
secondo me non è appendicite. Forse il male un po’
diffuso è legato all’influenza che probabilmente sta
covando... dicono che “le suine” facciano così:
febbre alta per qualche giorno malessere diffuso, tosse prima
secca poi produttiva... Adesso lui ha la febbre da qualche ora.
Inizia con il paracetamolo e stiamo a vedere se e come evolve la
situazione. Se ci sono problemi ci risentiamo” dico alla
mamma.
La
mattina successiva ci risentiamo. “Ha ancora la febbre (è
l’inizio del secondo giorno) ed è stufo, sta sempre
a letto...”
“Prova
a dargli l’ibuprofene” rispondo. Magari stasera passo
a salutare e vedo come va.
Ma è
tempo di castagne, mistocchine e influenza (A o non A che sia) e
tra ambulatorio e visite domiciliari torno a casa che sono quasi
le 11 di sera. Appena rientrata arriva un messaggio: “Siamo
andati in ospedale. Gianluca ha un focolaio polmonare e un lieve
versamento pleurico!”. Nel pomeriggio infatti il quadro si
era aggravato, Gianluca mostrava un respiro superficiale,
tossiva, aveva un dolore ben localizzato ed era tutto curvo sul
lato (il dx). Gli esami permetteranno di fare diagnosi di
polmonite da pneumococco con versamento pleurico.
Indimenticabile
perché:
Gianluca
e a quello che avrei potuto fare... indagare ulteriormente la
posizione del dolore, anche se la mamma diceva che era un po’
di qua e un po’ di là, o “lo stufo, non sta
sempre a letto”, anche de il 90% dei bimbi malati che ho
visto in questo periodo erano stufi e passavano le giornate a
letto.
Gianluca
è stata aggravata da una rapida evoluzione e da una
mancata risposta alle penicilline, antibioticoterapia classica
nelle polmoniti da pneumococco, nonostante un antibiogramma
positivo. Le immagini di versamento pleurico erano contrastanti e
quanto si è tentato il drenaggio la siringa era uscita
vuota. Dopo una settimana dal ricovero il quadro è
peggiorato e sono stati necessari 10 giorni di terapia intensiva.
Un buon risultato si è ottenuto col linezolid. Nel
complesso Gianluca è rimasto in ospedale per circa 3
settimane.
Il
caso conferma che la vaccinazione contro lo pneumococco copre il
rischio di meningite ma non di polmonite. |
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