Aprile 2002 - Volume V - numero 4
M&B Pagine Elettroniche
Casi clinici della letteratura
Diarrea
acquosa in una bambina di 22 mesi
Una
bambina di 22 mesi viene ammessa in ospedale perché da 5 mesi
ha una diarrea acquosa, senza sangue, caratterizzata da 2-4 scariche
al giorno. Il ricovero era giustificato perché da due giorni
la diarrea era peggiorata e la bambina presentava anche vomito
Anamnesi
patologica prossima
La
bambina non aveva avuto episodi febbrili, né mostrava
irritabilità, né soffriva di infezioni delle vie aeree
superiori; non aveva ricevuto alcun trattamento nei mesi precedenti.
Aveva
perso più di due chili negli ultimi due mesi, nonostante che
fosse stata alimentata e avesse seguito una buona dieta.
Dall'anamnesi
non è risultata una storia di viaggi all'estero, né
allergia alimentare, né l'assunzione di cibi sospetti, né
vi era frequenza all'asilo nido.
Anamnesi
fisiologica
La
bambina è nata a termine, dopo una gravidanza decorsa
normalmente.
Il peso
alla nascita era di 3.400 grammi
Le
vaccinazioni eseguite erano quelle previste.
Esame
obiettivo
La
bambina appariva veramente sofferente, in stato letargico.
Temperatura:
37,4°C.
Polso:
100/m: respiri 24/m; pressione arteriosa 100/57 mm Hg.
Peso sul
5° centile; altezza sul 10° centile e circonferenza cranica
sul 25° centile.
Nessun
elemento sulla cute, salvo una dermatite da pannolino. La pelle era
secca e le labbra screpolate. Occhi infossati. Niente alle orecchie.
Polso
molle, riempimento capillare ritardato, estremità fredde.
Niente al
torace.
Addome
disteso, con scarso turgore cutaneo e con scarsi rumori intestinali.
Timpanico alla percussione, trattabile, senza masse alla palpazione.
Accertamenti
di laboratorio
Gli esami
emato-chimici sono riportati nella Tabella n.1.
La
radiografia dell'addome mostra un ileo dinamico a livello del
colon. Non è visibile alcuna calcificazione.
Tabella
n.1 Esami di laboratorio all'ammissione
Esame | Valore | Normalità |
Conta
dei globuli bianchi | 12.700/mmc | 6-8.000/mmc |
Formula
leucocitaria
Neutrofili
Linfociti
Monociti
Basofili | 77%
14%
8%
1% | |
Glucosio | 8,15
mmol/L* | 3,3-6,1
mmol/L |
Azoto
ureico | 22,42
mmol/L | 2,5-6,7
mmol/L |
Creatinina | 53,4
mmol/L | 22,8-45,8
mmol/L |
Sodio | 132
mmol/L | 135-145
mmol/L |
Potassio | 2,2
mmol/L | 3,6-5
mmol/L |
Cloro | 10
mmol/L | 98-107
mmol/L |
CO2 | 6
mmol/L | 18-27
mmol/L |
Anion
gap | 27 | 6-22 |
*Per
convertire il valore del glucosio da millimole/L in mg/dL, bisogna
dividere il valore per 0,05551
(per
esempio 6,83 mmol/L = 123 mg/dL)
L'analisi
delle feci dimostrò un pH di 6,5, 104 mmol/L di sodio (valori
normali 26,66 mmol/L), senza presenza di sostanze riducenti. Le feci
furono positive per il sangue occulto e negative per i leucociti, per
parassiti e loro uova, per bacilli acido-resistenti e Cryptosporidia.
Le
colture dalle feci per germi e la ricerca dei virus furono negative;
anche la ricerca della tossina del Clostridium difficile fu negativa.
Le
biopsie, attraverso l'endoscopia superiore e inferiore, furono
negative: era presente solo un lieve accorciamento dei villi
duodenali e una rigenerazione focale delle cripte della mucosa del
colon. Non era presente alcun agente infettivo.
Le prove
per l'HIV furono negative.
Trattamento
Sulla
base del quadro clinico e della risposta degli esami di laboratorio,
al bambino sono state somministrate soluzioni per via venosa per
migliorare l'idratazione, le alterazioni elettrolitiche e
l'acidosi. Nonostante la sospensione di ogni tipo di alimentazione
la diarrea continuò invariata.
Il caso
riguarda una bambina di 22 mesi con diarrea cronica (cioè con
una diarrea che dura da più di due settimane), associata a
perdita di peso; la bambina al momento del ricovero aveva subito
un'esacerbazione della diarrea e della disidratazione.
Questa
diarrea profusa era di tipo acquoso, senza evidenti perdite di sangue
e senza leucociti. Probabilmente si tratta di una diarrea che
proviene dal tenue. Quando la diarrea proviene dal colon, essa si
associa usualmente a feci con sangue visibile, con presenza di
leucociti.
Le
diarree originate dal tenue possono essere:
- infettive e
- non infettive
Le
infezioni includono le enteriti virali, le enteriti da batteri
tossigeni, quelle da crescita eccessiva della flora anearobia, che si
associa alla produzione di sali biliari non coniugati, responsabili
della diarrea.
Le cause
non infettive includono l'intolleranza ai cibi, soprattutto ai
carboidrati, ma anche alle proteine e ai grassi. L'intolleranza ai
carboidrati si rileva facilmente misurando il pH e le sostanze
riducenti delle feci o saggiando l'idrogeno contenuto nell'aria
espirata, dopo carico di carboidrati. Nella deficienza di
disaccaridasi (congenita o acquisita, dopo un'enterite virale) i
disaccaridi non sono scissi e quindi non sono assorbiti a livello del
tenue. Essi raggiungono il colon dove sono trasformati dalla flora
batterica in molecole a corta catena che abbassano il pH delle feci a
5,5 o meno e aumentano il carico di soluti, per cui ne risulta una
diarrea osmotica. Il carboidrato non scisso può essere
ritrovato nella porzione liquida delle feci fresche usando il comune
Clinetest.
Raramente
le diarree del tenue sono para-neoplastiche, specialmente per la
secrezione del polipeptide vasoattivo da parte di un tumore.
Un'altra
causa potrebbe essere un difetto congenito del trasporto, da non
prendere in considerazione in questo caso di diarrea di lunga durata.
Dopo la
reidratazione e la sospensione dell'alimentazione orale, la diarrea
continuò invariata. Questa constatazione è in accordo
più con una diarrea di tipo secretorio che con una diarrea di
tipo osmotico. Inoltre l'alto contenuto di sodio nelle feci, con un
pH normale, in assenza di sostanze riducenti conferma questo
sospetto.
Se a
questo punto vengono considerati i processi patologici che danno
diarrea secretiva cronica, vanno considerate molte possibili cause
(Tabella n.2)
Tabella
n.2 Cause di diarrea secretiva cronica in soggetti
pediatrici
Diarrea
congenita da cloruri |
Diarrea
congenita da sodio |
Malassorbimento
congenito da acidi biliari primari |
Ostruzione
parziale congenita o acquisita del tenue |
Malattai
di Hirschsprung |
Tumori
della cresta neurale |
Enterite
da Escherichia coli immuno-aderente |
Eccessiva
crescita batterica |
Atrofia
congenita dei microvilli |
Enteropatia
autoimmune |
Stati
d'immunodeficienza delle cellule T (incluse le infezioni da
HIV) |
Molte
delle condizioni ricordate non si applicano affatto al caso che è
stato descritto. La mancanza di febbre il mancato rilievo di patogeni
nei numerosi campioni di feci e nelle biopsie rendono difficile
un'eziologia infettiva. Ovviamente non può essere scartato
del tutto un E. coli enteropatogeni o entero-adesivo, ma non c'è
una storia di viaggi all'estero o di diarrea nell'ambito
domestico.
La
presenza d'ipopotassiemia e di acidosi metabolica fa pensare che
l'impoverimento di potassio sia più profondo di quanto non
indichino i livelli ematici, perché l'acidosi causa uno
spostamento di ioni dal compartimento intracellulare
all'extracellulare, portando a un aumento del potassio nel siero.
Questo
quadro elettrolitico in un bambino con diarrea acquosa protratta e
reperti negativi per una causa infettiva è facile sia dovuto a
un tumore secernente Vasoactive intestinal polypeptide (VIP), per cui
a questo punto è necessario conoscere le risposte di alcuni
esami sierologici e radiologici specifici.
Ulteriori
accertamenti
Il
dosaggio del VIP plasmatico è risultato 3.247 pmol/L (valori
normali inferiori a <273 pmol/L). Concentrazione nelle orine di
acido vanillinmandelico 62,5 mg/g di creatinina (valori normali
2,5-21 mg/g). Concentrazione di acido omovanillico 49,7 mg/g di
creatinina (valori normali 8,5-38 mg/g).
Valutazione
radiologica: la tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto
ha messo in evidenza una massa surrenale a sinistra con
calcificazioni del diametro di 5 cm. Non altre alterazioni dei
visceri, né linfoghiandolare. Una nuova valutazione della
primitiva radiografia dell'addome non ha mostrato la presenza di
calcificazioni.
Figura
n. 1- Immagine alla TC con mezzo di contrasto: è visibile una
massa di tessuto molle, eterogenea, ben circoscritta, con
calcificazioni, a carico del surrene di sinistra. La massa sposta la
coda del pancreas anteriormente.
Trattamento
successivo
Il
bambino venne sottoposto a un'adrenalectomia sinistra, con
immediato arresto della diarrea dopo l'intervento. La bambina gode
ottima salute, come è risultato in un controllo eseguito dopo
24 mesi dall'intervento.
Reperto
anatomo-patologico e ulteriore discussione
La massa
è ovoidale, ben circoscritta con un volume di 4,2 x 3,4 x 2,2
cm. All'esame macroscopico, la superficie di taglio appare omogenea
di colorito rosa/marrone con punti giallastri, eccetto per centro del
diametro di un cm di tessuto bianco-avorio. Non necrosi, né
emorragie. La componente rosa-marrone corrisponde al tessuto del
ganglioneuroma relativamente maturo, variabilmente mescolato con
cellule neuroblastiche diffuse. I punti giallastri sono le aree di
calcificazione. Il centro bianco-avorio corrisponde al tessuto
immaturo più densamente neuroblastico. Le cellule più
mature del tumore sono positive per il VIP; le cellule neuroblastiche
sono invece negative (Vedi Figura n.2)
Figura
n. 2 Esame istologico della massa
A.Componente
ganglioneuromatosa predominante, contenente grandi cellule chiare
gangliari con nucleo vescicolare e nucleolo evidente. Queste sono le
cellule che producono il VIP. Sono presenti in modo diffuso altre
cellule meno mature.
B.Componente
neuroblastica meno matura, costituita da cellule piccole e scure con
scarso citoplasma, che costituiscono il centro bianco-avorio.
Dopo la
prima descrizione del 1952, sono stati riportati molti casi con
questa sindrome (Hawfield HH, 1952). Addirittura la sintomatologia è
stata riprodotta in volontari iniettando il VIP per vena (Kane MG,
1983).
Lo stesso
quadro clinico può insorgere con altri tipi di tumore (Vedi
Tabella n.3).
Tabella
n.3 Tumori associati con la produzione di VIP e diarrea
acquosa
Tumore
pancreatico delle isole non betacellulare |
Ganglioneuroblastoma |
Ganglioneuroma |
Feocromocitoma |
Mastocitoma |
Carcinoma
midollare della tiroide |
Carcinoma
a cellule squamose del polmone o dell'esofago |
La
maggior parte dei tumori del bambino sono dovuti a tumori neurogenici
(più spesso ganglioneuroblastomi), mentre la maggior parte dei
tumori degli adulti derivano da tumori delle isole pancreatiche. I
tumori pediatrici si manifestano con una diarrea profusa, piuttosto
che con una massa palpabile. La diarrea è sempre secretoria e
si accompagna a ipopotassiemia.
L'elevazione
del VIP nel plasma è l'esame di laboratorio più
utile, anche se la maggior parte dei pazienti ha anche un'elevazione
delle catecolamine urinarie. La sede più frequente è a
carico dei surreni o nel retoperitoneo, seguiti dal mediastino
e dal collo.
La
terapia medica, con somatostatina, può risultare utile, ma la
vera cura è quella chirurgica.
Anche se
la malattia è abbastanza rara, a essa è necessario
pensare per arrivare alla diagnosi, da fare il prima possibile per
evitare complicazioni gravi e a volte mortali.
La
diagnosi finale è stata quella di ganglioneuroblastoma
nodulare con produzione di VIP.
Controlli
a distanza
Una volta
stabilita la diagnosi il bambino va studiato per accertare la
presenza di tumori in altre sedi. Questo esame fu negativo.
Poiché
il ganglioneuroblastoma può avere una cattiva prognosi è
necessario che il bambino venga seguito a distanza dal Centro
Oncologico pediatrico.
- Di fronte a un bambino con diarrea acquosa cronica, con pH normale e senza leucociti nelle feci è necessario pensare anche alla possibilità di un tumore della cresta neurale, secernente VIP.
- Per la diagnosi differenziale sono sempre molto utili la determinazione del pH nelle feci, la ricerca delle sostanze riducenti e dei cloruri nelle feci, insieme a quella dei leucociti
- L'esame TC mette in evidenza le calcificazioni intralesionali molto meglio di una semplice radiografia. Forse un ECO le avrebbe potuto mettere in evidenza ugualmente.
- Nel sospetto di una diarrea acquosa cronica da tumore, la ricerca nel plasma del VIP è l'esame più sicuro per la diagnosi.
- Di fronte a un ganglioneuroblastoma è necessario stabilire controlli a distanza di tempo.
Bibliografia
Hawfield
HH, Daisley GW: A report of a case of a functional adrenal
ganglioneuroma, Clin Proc Child Hosp (Washington) 8:98-105, 1952
Kane MG,
O'Dorisio TM, Krejs GJ: Production of secretory diarrhea by
intravenous infusion of vasoactive intestinal polypeptide, N Engl J
Med 309:1482-5, 1983
*Rodriguez
MM, Regalado JJ, Zaleski CG et al: Chronic watery diarrea in a
22-month-old girl, J Pediatr 136:262-5, 2000
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