Settembre 2008 - Volume XI - numero 7
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Contributi Originali - Casi contributivi
Esostosi della testa fibulare e compressione del nervo peroneale: descrizione di un caso in un adolescente
Università
degli Studi di Ferrara, Sezione di Pediatria, Arcispedale S. Anna;
*Università
degli Studi di Ferrara, Sezione di Neurologia, Arcipedale S. Anna
Indirizzo
per corrispondenza: gloriaborsari@gmail.com
FIBULAR
HEAD EXOSTOSIS AND PERONEAL NERVE COMPRESSION: A CASE REPORT IN
ADOLESCENT
Key
words
solitary
exostosis, peroneal nerve, adolescent boy
Summary
The
peroneal nerve is frequently involved in cases of lesions or
entrapment in the lower limb. In literature, only few cases have
been reported on peroneal nerve compression by a benign bone
growth, as the exostosis. We report the case of a 13 year old
adolescent boy, who presented incomplete left peroneal nerve
palsy with first toe extension deficit and paresthesia by
exostosis arising from capitulum fibulae. Exclusive neurological
symptoms are atypical for exostosis, which usually induces
painless cosmetic deformity. The neurophysiological study
immediately excluded demyelinating neuropathy, therefore, because
of the patient's age, we concluded for a compression-form. The
imaging techniques demonstrated and confirmed the presence of
exostosis. Therefore the patient underwent surgical removal of
the exostosis. |
Il nervo
peroneale comune (o sciatico popliteo esterno, SPE) è
frequentemente coinvolto nei casi di lesione o intrappolamento a
livello dell'arto inferiore. Tale nervo può essere
danneggiato a causa di numerosi meccanismi1: trauma
diretto, danno pressorio, frattura fibulare, neuropatie ischemiche ed
immunomediate, ematoma spontaneo, cisti dell'articolazione tibio-
fibulare, intrappolamento muscolare (muscolo peroneo lungo) e
neoplasie1,2.
Rappresenta
il ramo terminale più piccolo del nervo ischiatico e le sue
fibre provengono dai rami anteriori dei nervi spinali L4-5-S1 e in
minima parte S2. Il tronco del nervo peroneo origina all'estremità
superiore della fossa poplitea e subito dopo la sua origine si porta
in fuori, gira dietro e di lato alla testa del perone, perforando il
setto intermuscolare che separa la loggia posteriore della gamba da
quella laterale. In quest'ultima passa in un canale osteomuscolare
tra la fibula e i due capi del peroneo lungo, dove si divide nei due
rami terminali: peroneo profondo e peroneo superficiale3,4.
Il primo
corre anteriormente nella gamba fino alla caviglia e al dorso del
piede. Innerva i muscoli dorso-flessori del piede e delle dita
(tibiale anteriore, estensore lungo dell'alluce, estensore lungo
delle dita ed estensore breve delle dita) e assicura l'innervazione
sensitiva di una piccola area cutanea compresa tra l'alluce ed il
II dito.
Il
secondo si distribuisce ai muscoli peroneo lungo e breve ed innerva
la cute della parte laterale e distale della gamba ed il dorso del
piede5,6.
Descriviamo
il caso clinico di S.T. maschio di 13 anni, che ha presentato
paralisi incompleta del nervo peroneale sinistro da esostosi del
capitulum fibulae.
Presentiamo
il caso clinico di S.T. maschio di 13 anni, giunto presso il nostro
ambulatorio di Neurologia Pediatrica per la recente comparsa di
deficit di estensione del I° dito del piede sx associato a
saltuarie parestesie del suddetto dito e lungo il margine metatarsale
mediale.
All'anamnesi
si riscontrava pregressa diagnosi di calcagno valgo bilaterale con
conseguente utilizzo di plantari specifici che hanno portato discreto
beneficio.
All'esame
obiettivo è stata confermata la mancata estensione del dito
con flessione conservata, in assenza di dolore; nella norma la
motilità attiva e passiva e la forza delle altre dita del
piede. Riflessi osteotendinei patellari normali e simmetrici,
achillei presenti bilateralmente ma a sinistra meno evidente.
Restante obiettività neurologica nella norma.
Gli
accertamenti diagnostici eseguiti in ordine cronologico sono stati:
un primo studio neurofisiologico che ha evidenziato mononeuropatia
motoria peroneale sinistra; ecografia della testa fibulare sinistra
che ha mostrato una irregolarità della regione
iuxtametafisaria prossimale della fibula con sollevamento del profilo
corticale e radiografia in due proiezioni della regione di interesse
che ha messo in evidenza una irregolare espansione del profilo osseo
fibulare di circa 15 mm di dimensione, verosimilmente riferibile ad
espostosi (Figura 1).
Per
escludere una radiculopatia lombo-sacrale inferiore sinistra è
stato poi eseguito un secondo studio neurofisiologico che confermava
l'assenza di un coinvolgimento dei miotomi L5 prossimali ed una
marcata alterazione, a livello distale, delle fibre motorie del nervo
peroneale comune sx. L'assenza di alterazioni delle conduzioni
sensitive, che quindi non consentiva di escludere una sofferenza
pregangliare, associata alla precocità della valutazione
elettromiografica, non ha però permesso di escludere con
certezza un livello lesionale radicolare; è stata pertanto
eseguita una Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) della colonna
lombo-sacrale senza mezzo di contrasto (MDC) risultata nella norma.
L'ecografia
muscolo-tendinea del ginocchio sinistro ha confermato la presenza
dell'esostosi, evidenziata già precedentemente con
radiografia, in assenza di formazione espansiva a carico delle parti
molli; un terzo studio neurofisiologico ha evidenziato grave lesione
assonale del nervo peroneo profondo di sinistra, coinvolgente in
particolare le fibre di moto con gradiente disto-prossimale
(denervazione dei muscoli estensore breve delle dita ed estensore
lungo dell'alluce) in assenza di blocchi di conduzione focali. È
stata quindi eseguita RMN ginocchio sinistro senza MDC che ha
confermato la presenza di formazione esostosica a livello della
regione iuxtametafisaria prossimale del perone con sottile raccolta
iperintensa periossea da edema distrettuale e compressione del nervo
peroneo limitrofo, che appariva lievemente tumefatto. Il profilo
medesimo dell'esostosi appariva modicamente iperintenso per edema
della spongiosa (Figura 2).
L'esame
emocromocitometrico, lo striscio periferico, la velocità di
eritrosedimentazione (VES), la lattico-deidrogenasi (LDH) erano nella
norma.
è
stato eseguito l'intervento chirurgico di avulsione dell'esostosi
e decompressione dello sciatico popliteo esterno sinistro. Nel
postoperatorio buona ripresa funzionale e scomparsa delle parestesie.
A distanza di un mese dall'intervento, il paziente ha presentato un
discreto recupero del deficit preoperatorio.
Il caso
clinico da noi descritto ci ha portato a fare alcune considerazioni.
- In letteratura sono stati riportati fino ad ora pochi casi di compressione del nervo peroneale da parte di una crescita ossea benigna, come l'esostosi1-7.
- Nel nostro caso si sono verificate alcune manifestazioni cliniche e strumentali che non corrispondono al classico andamento di presentazione dell'esostosi. Infatti il paziente è giunto alla nostra osservazione con una sintomatologia esclusivamente neurologica (deficit di estensione I dito del piede sinistro e parestesie) che ci ha orientato verso una compromissione del nervo peroneale; l'esecuzione dello studio neurofisiologico ci ha permesso di escludere immediatamente la patologia demielinizzante, per cui data l'età del nostro paziente ci si è rivolti piuttosto verso una forma di tipo compressivo. Anche l'assenza di alterazioni elettromiografiche sensitive non è comune nelle forme di intrappolamento e per questo motivo si sono rese necessarie sia le valutazioni neurofisiologiche seriate che il controllo morfologico del rachide con RMN8.
- Per la diagnosi di esostosi le indagini strumentali sono fondamentali; l'esame radiografico è quello di prima scelta in quanto caratteristico e spesso consente la diagnosi, a cui si possono associare l'ecografia, la RMN, la tomografia assiale computerizzata che completano la valutazione di queste lesioni, in particolare quando sono asintomatiche o in sedi inusuali9,10. Nel nostro caso la RMN è stata determinante perché ha permesso anche di individuare la compressione e la tumefazione del nervo peroneale.
Figura
1. Alla radiografia si evidenzia, a livello della testa fibulare
sinistra, una irregolare espansione del profilo osseo di circa 15 mm
di dimensione, riferibile ad esostosi.
Figura
2. La Risonanza Magnetica Nucleare del ginocchio sinistro
evidenzia la presenza di formazione esostosica a livello della
regione iuxtametafisaria prossimale del perone con sottile raccolta
iperintensa periossea da edema distrettuale.
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