Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
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Scarica in formato PDFGennaio 2009 - Volume XII - numero 1
M&B Pagine Elettroniche
Appunti di Terapia
La
medicina alternativa in pediatria
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
Lo scopo
della pediatria, oggi come oltre 100 anni fa, quando venne
riconosciuta come scienza autonoma, separata dalla medicina
dell’adulto, è quello di perseguire il benessere fisico,
psichico e sociale del bambino (obiettivi di Alma Ata) e di
migliorare la cura della sua salute, centrata sulla famiglia.
Sulla
base di questi principi l’Accademia Americana di Pediatria
(AAP) e le Associazioni pediatriche di tutto il mondo hanno
riconosciuto l’uso crescente della medicina complementare e
alternativa nei bambini e di conseguenza la necessità di
fornire informazioni ai pediatri. Per queste ragioni l’AAP ha
invitato la task force della medicina complementare e alternativa a
fornire notizie sui risultati dell’uso di queste pratiche
terapeutiche nei bambini e a sviluppare mezzi per informare medici,
pazienti e famiglie. Uno di questi mezzi è una guida per i
pediatri, pubblicata il mese scorso (dicembre 2008) su Pediatrics
(Kemper KJ, Vohra S, Walls R, Task
Force on Complementary and Alternative Medicine, the Provisional
Section on Complementary, Holistic and Integrative Medicine. The
use of complementary and alternative medicine in pediatrics.
Pediatrics 2008;122:1374-86 ).
DEFINIZIONE
Il Centro
Americano di Medicina Complementare e Alternativa (NCCAM) del
National Institutes of Health (NJH) definisce, come medicina
complementare e alternativa, un gruppo di differenti sistemi,
pratiche e prodotti di cure mediche e della salute, che, al momento,
non sono considerati essere parte della medicina occidentale
convenzionale.
La
medicina complementare viene usata spesso insieme alla medicina
convenzionale: per esempio i massaggi e l’agopuntura possono
essere usati in aggiunta ai farmaci analgesici per cercare di
attenuare il dolore. La medicina alternativa a volte viene usata al
posto della medicina occidentale convenzionale: per esempio alcuni
adolescenti usano fitoterapici invece che farmaci per trattare la
depressione.
La
distinzione fra la medicina complementare e alternativa (CAM) e la
medicina tradizionale (cioè la “nostra” medicina)
si sta riducendo, perché la maggior parte delle pratiche sono
oggetto di rigorose ricerche e sono sempre di più integrate
nella medicina tradizionale. Per esempio la “guided imagery”
e i massaggi sono risultati efficaci nel trattamento del dolore e ora
sono inclusi in molti elenchi di cure terziarie. Per questo la
denominazione di medicina complementare e alternativa (CAM) viene
sempre più spesso sostituita dal termine di “medicina
olistica” e di “medicina integrativa”.
La
medicina olistica si riferisce a cure centrate sui pazienti,
che includono considerazioni sugli aspetti biologici, psicologici,
spirituali, sociali e ambientali.
La
medicina integrativa combina terapie tradizionali e terapie
complementari, per le quali vi siano alcune prove scientifiche di
alta qualità per la sicurezza e l’efficacia, al fine di
promuovere la salute dell’intera persona nel contesto della sua
famiglia e della comunità. La medicina integrativa riafferma
anche l’importanza della relazione fra il medico pratico e il
paziente, mette in evidenza il benessere e la conseguente guida verso
la guarigione, e mette a fuoco l’intera persona, usando tutte
le terapie appropriate a raggiungere gli obiettivi del paziente per
la salute e la guarigione.
EPIDEMIOLOGIA
L’uso
della CAM nella medicina occidentale è cresciuto fortemente
negli ultimi decenni.
Negli
Stati Uniti più di un terzo degli adulti usano la CAM: da 420
milioni di visite nel 1900 a 629 milioni nel 1997 (un aumento del
47,3%). Il numero di visite dei medici CAM supera il numero totale
delle visite dei medici delle cure primarie nello stesso anno. Negli
Stati Uniti le spese stimate nel 1997 hanno avuto un aumento del
45,2% in confronto al 1990, con una stima prudente dei 21,2 miliardi
di $ spesi nel 1997.
Anche i
bambini e gli adolescenti usano le terapie CAM sempre più
frequentemente. La stima delle spese pediatriche negli Stati Uniti
riporta 127 milioni di $ per le visite e 22 milioni di $ per i
rimedi. Contro una cifra del 2% nella popolazione pediatrica
statunitense, sta un recente studio canadese che riporta la cifra
dell’11%, fra chiropratica, omeopatia, naturopatia e
agopuntura. Dal 20 al 40% dei bambini sani, visti in un ambulatorio
di una clinica, usano la CAM, mentre la usa più del 50% dei
bambini con condizioni croniche, ricorrenti e incurabili (asma,
difetto di attenzione-iperattività, autismo, cancro, paralisi
cerebrale, fibrosi cistica, malattie intestinali croniche, artrite
idiopatica giovanile), quasi sempre in connessione con le cure
tradizionali.
Al
momento ci sono poche ricerche sull’efficacia della maggior
parte delle terapie CAM per la gran parte di queste affezioni.
La
maggior parte dei bambini che ricevono terapie complementari ricevono
anche le cure convenzionali.
CARATTERISTICHE
DEI PAZIENTI E RAGIONI CHE HANNO INDOTTO A USARE LA CAM
Circa la
metà dei genitori di bambini che usano la CAM si affidano a un
medico esperto in queste pratiche. La maggioranza dei genitori (66%)
che usano la CAM non informano il pediatra dell’uso della CAM
per il proprio bambino. Non è stata trovata connessione fra
uso della CAM e situazione economica della famiglia, sesso dei
bambini e origine corrente delle cure, mentre esiste
connessione fra livello di educazione dei genitori, etnia della
famiglia, copertura assicurativa ed età del bambino.
Ci sono
varie ragioni per l’aumento dell’uso della CAM. La
maggior parte dei pazienti afferma che essi non usano la CAM perché
non sono soddisfatti della medicina convenzionale, ma perché
essi considerano le cure alternative della salute come più
congruenti con i loro propri valori, fede e orientamento filosofico
sulla salute e sulla vita. Le ragioni dei genitori per le
quali hanno scelto la CAM per i loro bambini includono, in ordine
decrescente:
- quando un particolare trattamento è considerato efficace;
- quando c’è paura di effetti collaterali contrari;
- quando c’è disaffezione per la medicina convenzionale;
- quando c’è necessità di un’attenzione più personale;
- molti gruppi culturali possono usare la CAM per il valore e la fede culturale.
COPERTURA
ASSICURATIVA E PIANI DEL GOVERNO AMERICANO
La
maggior parte degli assicuratori USA offre la copertura assicurativa
per i servizi della CAM. Nel 1998 la più comune modalità
di trattamento riconosciuto è stato il trattamento
chiropratico, con una copertura del 41-65%. I trattamenti omeopatici
coprono solo il 4-11%. L’agopuntura dal 9 al 19%, il training
autogeno dal 4 al 10% e il massaggio dal 56 al 10%.
Nonostante
queste cifre, le assicurazioni della salute hanno difficoltà a
includere questi servizi nei loro piani della salute per la
variabilità delle credenziali di alcuni fornitori: sono state
identificati 4000 codici per le procedure CAM.
Il
Governo degli USA ha stanziato 225 milioni di $ nel 2006 per studi
sulla CAM.
Nota
dell’autore: Ricordo che in Francia qualche mese fa sono
state bandite tutte le cure omeopatiche dal rimborso e sono state
usate parole dure nei confronti di queste terapie. Anche in Italia la
CAM è molto diffusa (circa un terzo di tutti gli interventi
sanitari), ma anche nel nostro Paese non c’è nessun
riconoscimento ufficiale, né alcun tipo di rimborso.
CONOSCENZA,
ATTITUDINE E PERCEZIONE DA PARTE DEI MEDICI
Gli
argomenti di maggiore interesse per i pediatri comprendono i
fitoterapici, i supplementi dietetici, le diete speciali e gli
esercizi. Più di un terzo dei pediatri statunitensi riporta
che essi o le loro famiglie usano un qualche tipo di CAM: circa il
70% usano la terapia dei massaggi, il 21% il trattamento
chiropratico, il 13,5% aveva consultato un guaritore spirituale o
religioso e il 13% ha usato l’agopuntura.
Un numero
crescente di pediatri generalisti e subspecialisti ha iniziato a
offrire terapie complementari e consigli come parte della loro
pratica. Esiste inoltre negli Stati Uniti un crescente numero di
programmi accademici integrativi di medicina e nuove iniziative per
promuovere sistematiche partecipazioni, appoggi e diffusione di
informazioni per migliorare le cure collaborative e comprensive.
LE
PIÙ COMUNI TERAPIE CAM
Il
modello Kemper è stato ampiamente accettato (vedi Tabella 1).
Tabella
1. Modello Kemper di medicina olistica
Componenti |
Esempi |
Biochimica |
Medicamenti,
supplementi dietetici, vitamine, minerali, erboristeria |
Stile
di vita |
Nutrizione;
esercizio/riposo; terapie ambientali come il calore, il freddo, la
musica, la vibrazione e la luce; terapie mente-corpo (trattamenti
comportamentali, meditazione, ipnosi, training autogeno,
consigli); yoga |
Biomedico |
Massaggi
e lavoro del corpo, chiropratica, aggiustamenti osteopatici,
chirurgia |
Bioenergetici
|
Agopuntura,
terapia radiante, magnetica, Reiki, tocco guaritore, qi gong,
tocco terapeutico, preghiera, omeopatia |
Pratiche
che si basano sulla biologia (uso di vitamine, fitoterapici,
supplementi dietetici, diete e cibi)
D’accordo
con i Centri Americani di Medicina Complementare e Alternativa
(NCCAM), le terapie biologicamente basate includono: estratti
botanici, estratti originati da animali, vitamine, minerali, acidi
grassi, aminoacidi, proteine, prebiotici e probiotici, diete complete
e cibi funzionali. Di questo elenco, le vitamine sono i
prodotti più spesso usati nei bambini (41%). Fra i teenager il
75% usa fitoterapici e altri supplementi dietetici. L’uso
dei probiotici venne considerato complementare a metà
degli anni ’90, ma è divenuta la pratica principale nel
21° Secolo: la maggioranza dei gastro-enterologi raccomanda il
loro uso nella pratica giornaliera per i pazienti con malattia
infiammatoria cronica intestinale.
Ci sono
molte pubblicazioni e riviste sull’uso dei prodotti a base di
fitoterapici nella pratica pediatrica, come anche dati sui prodotti
di erboristeria potenzialmente tossici e sulle interazioni
fitoterapici-farmaci.
Vi sono
differenze nella regolazione per l’uso dei prodotti da parte
dei diversi Stati degli USA per quanto riguarda la purezza e la
potenza dei prodotti a base di fitoterapici e di altri supplementi
dietetici; qualcosa di simile è presente anche in
Italia.
La
qualità del contenuto del principio attivo dipende da molti
fattori:
- Porzione della pianta (cioè radici, gambo, foglie, fiori);
- Tempo del raccolto (precoce o tardivo);
- Elaborazione del prodotto;
- Accurata identificazione della pianta.
Spesso
l’etichettatura è inaccurata.
Le
terapie dietetiche, come la dieta chetogenica nel trattamento
delle convulsioni, viene usata coerentemente. La popolarità di
altre diete è aumentata parallelamente all’aumento
dell’obesità e della sindrome metabolica.
Pratiche
manipolative e “corporali”
Esse
includono la chiropratica, la manipolazione osteopatica, la terapia
dei massaggi, la reflessologia, la tecnica Rolfin, Bowen e
l’avvicinamento Trager.
La
chiropratica è una delle più comini pratiche CAM: essa
si basa sulla relazione fra struttura del corpo e funzione del corpo
e su come questa relazione incida sulla salute. Negli Stati Uniti vi
sono 50.000 chiropratici, che curano un numero crescente di bambini.
Il 14% di tutte le visite dei chiropratici riguarda i bambini: i
chiropratici sono i CAM provider che visitano più bambini e
adolescenti. Poche prove randomizzate e controllate hanno
dimostrato significativi miglioramenti clinici delle pratiche
chiropratiche nei pazienti pediatrici, per cui sono necessari
ulteriori studi: è necessario avvertire i genitori di avere
cautela nell’affidare alle cure chiropratiche il trattamento
principale di condizioni serie come il cancro. Sebbene vi
siano numerosi racconti anedottici sulle gravi complicazioni del
trattamento chiropratico nei bambini, questi gravi effetti sembrano
essere rari.
Il
massaggio è un’altra pratica manipolativa frequentemente
usata dai genitori a casa e da terapisti e da infermieri autorizzati.
Il massaggio è oggi una pratica routinaria per la crescita e
lo sviluppo del pretermine. I massaggi sono anche benefici nel
migliorare i sintomi dell’asma, l’insonnia, le coliche,
la fibrosi cistica e l’artrite idiopatica giovanile.
La
medicina mente-corpo
La
medicina mente-corpo include diverse pratiche, come il rilasciamento,
la “visual imagery”, tai chi, qi gong, yoga, meditazione,
preghiera, ipnosi, training autogeno, rilassamento muscolare
progressivo e le terapie cognitivo-comportamentali. La maggioranza di
queste pratiche, soprattutto la preghiera, sono comunemente usate
dagli adulti. Nei bambini le pratiche popolari includono la
preghiera, gli esercizi progressivi di rilassamento, la meditazione,
il training autogeno e l’ipnosi.
La
“guided imagery”, l’ipnosi e il training autogeno
hanno mostrato di rappresentare un aiuto efficace ad alcune
condizioni croniche, come il dolore cronico, acuto o ricorrente,
l’ansia e i disordini stressanti, l’enuresi, l’encopresi,
i disordini del sonno, la deregolazione del sistema nervoso autonomo,
i disordini delle abitudini, i disordini dell’attenzione e
dello studio, l’asma, il cancro e il diabete. Questi
trattamenti hanno pochi o nessun effetto avverso.
La
guarigione spirituale include la preghiera ed è la terapia
complementare prevalente negli Stati Uniti. L’82% degli
americani crede nel potere guaritore della preghiera personale, il
73% pensa che pregare per qualcuno possa aiutare a guarire di una
malattia e il 77% pensa che Dio qualche volta intervenga per curare
una persona che ha una malattia grave. La preghiera è usata
dai due terzi dei genitori per i loro bambini.
Per la
maggior parte delle famiglie la preghiera rappresenta un modo
complementare al trattamento medico, piuttosto che una sostituzione a
quello.
Terapie
bioenergetiche
Per
terapie “biofield” s’intendono quelle che
interessano i campi energetici che, a quanto si dice, circondano e
penetrano nel corpo umano. Queste terapie manipolano i campi
energetici applicando la pressione e/o manipolando il corpo con
l’imposizione delle mani su o attraverso questi campi. Le
terapie bioenergetiche comprendono l’agopuntura, l’omeopatia,
la terapia della polarizzazione, i giapponesi Reiki e Johrei, il
cinesi qi gongf, il tocco terapeutico e la guarigione spirituale.
La meglio
conosciuta delle terapie energetiche non invasive è il tocco
terapeutico, che viene praticato in 80 e più scuole
d’infermieri e in numerosi ospedali degli Stati Uniti.
Gli
studi sull’efficacia delle terapie bioenergetiche nella
popolazione pediatrica sono limitati, ma le terapie sono
generalmente sicure.
Agopuntura
L’agopuntura
è una componente della medicina tradizionale cinese, che
include anche rimedi a base di fitoterapici, dieta, massaggi e stile
di vita. Oggi l’agopuntura comprende una famiglia di procedure
che stimolano punti anatomici del corpo con una varietà di
tecniche. L’agopuntura, che è stata molto studiata
scientificamente, si basa sulla penetrazione nella cute di aghi
sottili, solidi, metallici, che sono manipolati dalla mano o dalla
stimolazione elettrica. Varianti della terapia con ago includono la
stimolazione dei punti dell’agopuntura con un vigoroso
massaggio (shiatsu), con il caldo (moxibustion), con il laser, con il
magnete, con massaggi dolci o con pressione (agopressione) o corrente
elettrica.
L’agopuntura
viene usata in un numero crescente di pazienti pediatrici. Una
metanalisi dell’uso dell’agopuntura nelle cefalee
ricorrenti riporta benefici potenziali. Altre applicazioni
dell’agopuntura includono la nausea, il dolore e l’allergia.
Sistemi
assistenziali completi o tradizionali
I sistemi
completi della medicina interessano sistemi teorici e pratici che
sono evoluti indipendentemente o parallelamente alla medicina
tradizionale occidentale. Essi includono l’omeopatia, la
medicina naturopatica, la medicina tradizionale cinese, la medicina
ayurvedica (sistema tradizionale indiano della medicina), i sistemi
di guarigione di nativi americani dell’Alaska, africani,
tibetani, Medio Oriente e altre popolazioni indigene.
Omeopatia
Sviluppata
da Samuel Hahnemann nel 1790, l’omeopatia si basa sulla teoria
che “il simile cura il simile”, ritenendo che quantità
piccole, altamente diluite, di sostanze medicinali vengano date per
curare i sintomi, quando le stesse sostanze, date in dose più
alte e più concentrate darebbero gli stessi sintomi. A
differenza della farmacologia classica, l’omeopatia segue la
teoria che maggiore è la diluizione e maggiore è la
potenza del prodotto. Negli Stati Uniti 3000 clinici, inclusi medici,
infermieri, chiropratico, naturopati e dentisti, usano l’omeopatia
nella loro pratica. Dal 2 al 10% dei bambini usano rimedi omeopatici,
più spesso per problemi respiratori, della dentizione,
dell’otite media e di altre condizioni in relazione
all’orecchio, al collo e alla gola.
SETTORI
SPECIALI DELLA POPOLAZIONE
Adolescenti
Numerose
pubblicazioni sono state dedicate all’uso della CAM negli
adolescenti: a Seattle il 70% degli adolescenti senza tetto usano
alcune forme di CAM, e fra gli studenti dal 9° al 12° grado
nel Massachusetts il 20% usa rimedi a base di fitoterapici. A New
York la terapia più spesso usata è il massaggio, la
preghiera, la fede, i fitoterapici, le vitamine, supplementi
alimentari aumentanti le prestazioni e gli esercizi speciali. Il 4,5%
dei maschi e lo 0,8% delle femmine nella scuola secondaria usano la
creatina; di questi il 73% erano studenti atleti.
In
generale gli adolescenti sembrano più portati degli adulti a
usare la CAM, soprattutto se appartengono a famiglie nelle quali
vengono usate le terapie CAM. L’adolescente è
caratterizzato da un crescente desiderio di conoscenza,
d’indipendenza e di maggiore necessità di privacy e
autonomia; ha una maggiore propensione a comportamenti a rischio.
Inoltre, mentre egli inizia ad assumere la responsabilità
delle proprie necessità di salute, egli può usare la
CAM come auto-trattamento. Alcuni pediatri, inoltre, inviano i
pazienti a specialisti che seguono la CAM o forniscono terapie
complementari, integrate nella pratica medica convenzionale.
Bambini
con malattie o deficit cronici
Bambini
di questo tipo usano spesso la CAM (dal 30 al 70%). Le famiglie
chiedono ai loro clinici consigli sull’uso della CAM. Un
rivista di questo problema si trova su Pediatrics 2001;107:398-601.
Ricordo
che di recente una seguace della CAM ha consigliato, a una ragazza
diabetica in trattamento insulinico, la sospensione di ogni cura: la
ragazza è morta dopo due settimane in gravissimo coma
cheto-acidosico: il caso è sottoposto a giudizio da parte
della magistratura. I genitori hanno indubbiamente la loro parte di
responsabilità.
Gruppi
etnici e culturali
L’uso
della CAM è diverso nei differenti gruppi etnici e culturali.
Negli Stati Uniti, esclusa la preghiera, la CAM è meno usata
nei soggetti ispanici o neri che nei bianchi; inoltre, è meno
facile che ispanici e neri ne parlino con i clinici. Famiglie di
diversa origine culturale usano differenti fitoterapici o rimedi. La
maggior parte dei gruppi etnici e culturali usano pratiche come la
medicina tradizionale cinese o altri tipi di CAM.
L’uso
di questi rimedi è spesso integrato con la medicina
convenzionale, ma in genere queste pratiche non vengono riportate al
pediatra curante, a meno che il clinico specificamente non lo
domandi.
RICERCHE
Sebbene
la maggior parte delle terapie CAM non sia stato valutato formalmente
nei bambini, in una revisione del 2002 sono state identificate più
di 1400 prove randomizzate e controllate e 47 riviste di CAM
pediatriche. Una valutazione formale ha suggerito che la qualità
di queste prove è buona, come quelle della medicina
convenzionale, anzi la qualità delle riviste sistematiche
supera quella delle riviste sistematiche della medicina tradizionale.
Va notato
inoltre che è più facile che gli studi che si esprimono
negativamente sulla CAM siano pubblicati da riviste in lingua
inglese, mentre è più facile che gli studi positivi
siano pubblicati su riviste in altre lingue. Inoltre il rigore
metodologico (cieco, randomizzazione) è combinato negli studi
CAM con un fondamentale approccio individualizzato.
Inoltre
negli studi CAM va tenuto conto della eterogenicità sia dei
prodotti, sia delle pratiche. La mancanza di regolamenti
nell’applicazione pratica, più comunemente usata,
aumenta l’eterogenicità, rendendo difficile la
valutazione dell’efficacia del trattamento. Va aggiunta anche
la relativa mancanza di esperti in questo campo, nelle istituzioni
convenzionali.
Sebbene
la CAM venga usata spesso nei bambini, ci sono poche descrizioni di
gravi effetti avversi. I dati a disposizione negli adulti sono
rassicuranti. Bisogna stare attenti a non identificare il
termine “naturale”, con quello di “sicuro”.
EDUCAZIONE,
ADDESTRAMENTO E CONCESSIONE DI LICENZE
Il numero
delle persone che si occupano della CAM sta aumentando: negli Stati
Uniti è previsto un aumento dell’88% dal 1994 al 2010,
contro un aumento del 16% nel numero dei medici. Però pochi
addetti alla CAM hanno avuto un’educazione estesa o un
addestramento specifico per la popolazione pediatrica e poche
istituzioni prevedono corsi per la CAM, soprattutto se rivolti ai
bambini.
Negli
Stati Uniti la concessione delle licenze varia molto da Stato a
Stato. Come esiste l’autorizzazione per l’esercizio
della medicina, che documenta anni di studio e di pratica
assistenziale, ugualmente dovrebbe esistere qualcosa di simile per
chi eserciterà la CAM.
CONSIDERAZIONI
MEDICOLEGALI ED ETICHE
Medicolegali
L’uso
di alcuni tipi di CAM negli adulti è stato giudicato essere al
di sotto degli standard di trattamento, considerati negligenza
medica, cioè l’uso delle terapie complementari non
costituisce negligenza. In pratica molti clinici sono portati
a offrire la CAM e più assicuratori sono tenuti a pagare
queste prestazioni.
Può
essere necessario che alcune modalità della CAM siano incluse
nel consenso informato per il trattamento, soprattutto quando il
processo del consenso informato richieda una discussione sui
possibili rischi della CAM.
I
pediatri debbono essere consapevoli dell’uso delle terapie
alternative come sostituti della medicina convenzionale e delle
possibilità di rimborso da parte delle assicurazioni.
Etiche
Ci sono
molte sfide etiche nell’integrare la CAM nella pratica
pediatrica tradizionale.
In primo
luogo c’è una mancanza di educazione pediatrica
sistematica sulla sicurezza e sull’efficacia delle terapie CAM;
c’è incertezza sullo scopo della pratica, sulla
richiesta della licenza, sulle credenziali del personale CAM non
medico, sulla sicurezza del paziente, sulla legalità nel
consigliare terapie e terapisti CAM e incertezza sul trasferimento
dei principi dell’etica medica alla CAM.
La prima
linea guida della pratica etica è quella di cercare
informazioni veritiere, basate sull’evidenza della sicurezza ed
efficacia delle terapie e dei terapisti specifici, e di identificare
i rischi o i potenziali effetti pericolosi.
È
utile inoltre utilizzare il senso comune per bilanciare i rischi e i
benefici nel momento in cui si prende una decisione terapeutica (vedi
Figura 1).
Tabella
2. Guida del senso comune nelle raccomandazioni per il
trattamento CAM (Kemper K e Cohen M, 2004).
La
terapia è efficace ? | |||
Sì |
No | ||
La
terapia
è
sicura
? |
Sì |
Raccomandata |
Tollerata |
No |
Strettamente
monitorata
o
scoraggiata |
Scoraggiata | |
Se
una terapia è sicura ed efficace, il pediatra è
eticamente tenuto a raccomandarla e incoraggiarla, come egli usa fare
per ogni altro tipo di terapia della medicina convenzionale.
I fattori
inclusi in un’analisi rischio/benefici, quando si considerino
le terapie CAM, comprendono:
- gravità e acutezza della malattia;
- curabilità con le cure convenzionali;
- grado d’invasività;
- tossicità ed effetti avversi della cura convenzionale;
- qualità delle prove di efficacia e sicurezza della terapia complementare;
- conoscenza da parte della famiglia dei rischi e dei benefici della CAM;
- accettazione volontaria di questi rischi;
- persistenza dell’intenzione della famiglia nell’usare la CAM.
Infine il
clinico deve essere conscio dei 4 principi basilari della bioetica
medica:
- rispettare l’autonomia dei pazienti;
- evitare i pericoli:
- cercare l’interesse e il benessere del paziente;
- imparzialità nel permettere l’accesso al trattamento essenziale.
CONCLUSIONI
Il
pediatra e gli altri clinici che curano il bambino hanno la
responsabilità di avvisare e consigliare il paziente e la sua
famiglia sui servizi e sulle terapie rilevanti, sicure, efficaci e
appropriate per l’età, senza tener conto se esse sono
della medicina tradizionale o CAM. Poiché la maggioranza delle
famiglie usano pratiche CAM senza riportare spontaneamente il loro
uso al proprio pediatra, è consigliabile che i pediatri
domandino sempre quali terapie la famiglia abbia usato per i
bambini.
COSE
IMPORTANTI NELL’INFORMAZIONE DEI PAZIENTI
- Domandare quali differenti terapie abbia ricevuto il vostro paziente. Questa conoscenza è essenziale perché il pediatra possa valutare e conciliare i potenziali effetti avversi e infine aumentare la probabilità di miglioramento o di eventi avversi di un tipo specifico di trattamento. È preferibile domandare se il paziente abbia ricevuto vitamine, fitoterapici medicinali, supplementi, tè, rimedi domestici, massaggi o se ha frequentato servizi di chiropratica, agopuntura, o altri.
- Rispettare le prospettive, i valori e gli aspetti culturali della famiglia, centrando la comunicazione sul benessere del paziente. Riconoscere le differenze culturali ed educative. Dimostrare rispetto per le famiglie e i loro valori. Lavorare insieme con i genitori, come una squadra, per considerare e valutare tutti i trattamento appropriati. Questa parte può richiedere una discussione su un gran numero di possibilità di trattamento. Ascoltando attivamente la famiglia e il paziente, il pediatra può divenire un potente alleato nell’esaminare tutte le potenziali possibilità di trattamento per il bambino. Mantenere un dialogo per promuovere il migliore interesse del bambino è critico per l’integrità della medicina.
- Monitorare le risposte del paziente al trattamento e stabilire i risultati misurabili per la valutazione. Debbono essere stabiliti i risultati misurabili come obiettivi specifici per l’attenuazione dei sintomi. Il concetto “primum non nocere” è centrale per tutte le pratiche cliniche. Se c’è mancanza di risposta o risposta contraria, la terapia deve essere rivalutata.
- Mantenere le correnti conoscenze sulle terapie popolari complementari e sui rimedi basati sulle prove. Divenire familiare con le definizioni, la terminologia e gli usi della CAM e imparare le basi delle terapie specifiche CAM che il paziente sta usando. I pediatri vanno incoraggiati a educare se stessi sulle modalità e sulle professionalità che sono disponibili nell’area dove esercitano la professione. Fornire informazioni, basate sulle prove, riguardanti le terapie rilevanti, disponibili nelle pubblicazioni ufficiali e sul numero crescente di pubblicazioni personali e di articoli su riviste professionali.
CONSIDERAZIONI
PERSONALI
Un punto
sul quale conviene riflettere riguarda le ragioni per le quali i
genitori attuano questo passaggio: medicina ufficiale e medicina
alternativa ovvero medicina ufficiale o medicina alternativa. La
ragione non risiede, come superficialmente si potrebbe pensare,
soltanto o soprattutto nella disaffezione per la medicina ufficiale,
quanto per aver riscontrato che la medicina complementare e
alternativa è più VICINA ai loro valori, alla loro fede
e al loro orientamento filosofico sulla salute e sulla vita. È
evidente che la medicina ufficiale (tradizionale) si è resa
povera o addirittura priva di contenuti umani; nella sua estrema
fiducia in se stessa ha perduto il contatto umano con il paziente, si
è troppo tecnicizzata, affidando i propri comportamenti,
troppo spesso, agli esami di laboratorio, alla ricerca diagnostica e
alla terapia, senza dedicare spazio alla persona e al trattamento.
Un altro
motivo di allarme è il rilievo che la CAM è praticata
essenzialmente dagli adolescenti, che pur appartenendo di
diritto alla pediatria, sono in effetti un territorio di nessuno,
alla portata di mode e di tendenze.
Inoltre
l’uso di terapie complementari non comporta necessariamente
l’accusa di negligenza: un’affermazione di estremo
interesse per il medico pratico, che spesso, sull’onda
dell’emotività, si lascia portare a giudizi e critiche
non meritate.
Il
pediatra deve inoltre cercare di sapere dalla famiglia se essa abbia
usato, magari inconsciamente, delle pratiche o dei rimedi
alternativi; meglio se egli non pone direttamente la domanda, ma se
cerca di ottenere l’informazione attraverso interrogazioni
collaterali non direttamente riguardanti il problema.
La
conoscenza delle diverse forme di CAM è d’altra parte
essenziale, anche per poter meglio individuare i rischi ai quali il
suo impiego può portare. Come esempio mi riferisco all’uso
di fitoterapici: su di esse incombono due peccati
originali, difficilmente superabili:
- L’estrema variabilità del contenuto attivo nelle diverse preparazioni (secondo le caratteristiche dell’ambiente, della preparazione, della conservazione e della scadenza della confezione), per cui non esiste mai la sicurezza nell’affermare che le carenze nella risposta derivino dal mancato effetto del prodotto, perché era stata sbagliata l’indicazione, o, al contrario, perché esso conteneva un principio attivo insufficiente o qualitativamente scadente.
- Il mancato controllo del contenuto e quindi dell’efficacia del principio attivo presente in quella preparazione di erboristeria. E insieme il mancato controllo della sicurezza della preparazione, perché può accadere che un certo numero di preparazioni sia stato ottenuto con la coltivazione di piante sulle quali si sia impiantata qualche muffa o fungo che produce tossine. Alludo a quanto è avvenuto anni fa in Belgio con uno stock di fitoterapici cinesi, che ha prodotto, per l’inquinamento involontario con una muffa tossica, un’insufficienza renale cronica con l’obbligo di dialisi in una cinquantina di soggetti.
Questi
due peccati originali debbono limitare ovviamente l’impiego di
fitoterapici nel trattamento di bambini.
Invito a
leggere il lavoro originale nelle sue diverse parti.
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