Migliorare l’appropriatezza diagnostica della faringite
Se mi è consentito, desidero inserirmi nell’interessante discussione fra il dott. Neri, il dott. Reggiani e il Prof. Panizon riguardante la diagnostica clinico-strumentale, rapida e non, delle faringotonsilliti dell’infanzia.
In primo luogo vorrei dire che a me dispiace moltissimo, e non soltanto un po’ come ha detto Lamberto Reggiani, che il messaggio dapprima suggerito dal Progetto Bambini e Antibiotici (ProBA) della Regione Emilia Romagna e quindi inserito nelle recenti Linee Guida regionali, sia stato interpretato dal dott. Neri come mero fumo negli occhi, o come messaggio confondente.
Lo “scoring system” di McIsaac (1) è a tutt’oggi il punteggio meglio validato sul campo, anche in ambito pediatrico (2), per la diagnosi clinica di faringite streptococcica. La sua integrazione (2) con un test rapido per il rilevamento degli antigeni streptococcici nell’essudato faringeo (Rapid Antigen Detection Test-RADT) permette, in caso di esito positivo, di raggiungere una probabilità post-test di malattia streptococcica abbondantemente superiore alla cosiddetta soglia del trattamento, anche nei casi in cui lo score clinico di McIsaac fosse stato di basso livello (3). Nei casi con punteggio intermedio-basso, ovvero 2, 3 o 4, e con RADT negativo, il ricorso all’esame colturale, soprattutto quando eseguito dopo arricchimento secondo Todd-Hewitt, consente di recuperare i possibili falsi negativi al RADT. Migliorare l’appropriatezza della diagnosi di faringite batterica favorisce la razionalizzazione dell’intervento terapeutico con antibiotico, evitando proprio “l’effetto mitragliatrice” proposto dal dott. Neri, ovvero: terapia antibiotica a tutte le faringiti acute, salvo sospensione dopo 48 ore, in caso di insuccesso. È ovvio che, anche in un caso in cui l’algoritmo diagnostico-terapeutico contestato abbia fornito una probabilità post-test vicina al 100%, sarà possibile una falsa positività e di conseguenza un’inutile terapia antibiotica Si tratterà verosimilmente di quei bambini in cui coesistevano fin dall’inizio, un’infezione virale ed una condizione di portatore sano di streptococco. Se dunque la perplessità residua rimane quella che l’errore diagnostico è ineliminabile, io dico: ognuno di noi, in scienza e coscienza, è libero di aderire o non aderire, nella sua pratica quotidiana, alle raccomandazioni minimaliste presenti nelle importanti linee guida scozzesi SIGN (4). Queste Linee Guida, così come non ritengono sufficientemente dimostrata l’efficacia preventiva della terapia antibiotica nel RAA e ritengono infinitesima, dati alla mano, la probabilità di sviluppo di tale complicanza nei paesi industrializzati, così evitano di raccomandare qualsiasi approfondimento diagnostico, consigliando l’antibiotico solo nei bambini con l’evidenza di un decorso ingravescente. La posizione del SIGN è tuttora isolata nel panorama internazionale.


Bibliografia

1. McIsaac WJ, Goel V, To T. et al. The validity of a sore throat score in family practice. Can Med Ass J 2000;163:811-5.
2. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, et al. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA 2004;291:1587-95.
3. Buzzetti R, Bergamini M, Bussi R, et al. Svelare lo Streptococco, rapidamente. Area Pediatrica 2006;7:47-55.
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of sore throat and indications for tonsillectomy, 1999. http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/34/index.html


Marcello Bergamini
Pediatra di famiglia, Ferrara
gioved�, 21 Agosto 2008, ore 08:48