Maggio 2010 - Volume XIII - numero 5
M&B Pagine Elettroniche
Il commento
Aritmia
e malattia reumatica: quale relazione?
Servizio
di Cardiologia, IRRCS Burlo Garofolo, Trieste
Il caso
contributivo presentato da Manieri S et al. è apparentemente
semplice perché privo di elementi di gravità clinica,
ma problematico per la formulazione di una diagnosi e per le
conseguenze che la diagnosi di Malattia Reumatica (MR), con o
senza cardite, avrebbe sulla profilassi a breve e a lungo termine.
Nella pratica clinica quotidiana casi come questo presentato non sono
rari, e sono sempre fonte di discussione.
Nello
sforzo di trovare a tutti i costi un criterio maggiore di Jones (la
cardite) per validare la diagnosi di MR, possono essere trascurate
delle considerazioni cardiologiche sul problema delle extrasistoli.
Le
extrasistoli ventricolari monomorfe possono essere presenti a tutte
le età dal feto all’anziano e sono raramente associabili
ad una precisa eziologia. Sono un reperto relativamente frequente e
quasi sempre casuale in età pediatrica. Quando si escluda una
cardiopatia organica (cardiomiopatia ipertrofica o dilatativa,
cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro, cardiopatia
congenita malformativa, cardiopatia valvolare, cardiopatia
ipertensiva, ecc), o una intossicazione farmacologia, si entra
inevitabilmente nella definizione di extrasistolia ventricolare in
cuore presumibilmente normale.
La
normalità dell’ecocardiografia, possibilmente eseguita o
ripetuta da un operatore esperto nella valutazione della funzione
ventricolare sinistra e nella valutazione del ventricolo destro è
l’elemento dirimente, che escluderebbe la origine organica
delle extrasistoli.
Nella MR
le manifestazioni più frequenti dell’interessamento
cardiaco sono la valvulite della valvola mitrale e/o della valvola
aortica (con reperto clinico di soffio cardiaco e reperto
ecocardiogrfaico di insufficienza mitralica e/o aortica), meno
frequentemente la miocardite che si presenta clinicamente con
tachicardia sinusale o con veri e propri sintomi di scompenso
cardiaco (con reperto ecocardiografico di alterazioni della cinetica
e della funzione di pompa ventricolare talora associata a rigurgiti
valvolari), la perimiocardite (con sintomatologia di dolore toracico
e reperto ecocardiografico di versamento pericardico, e alterazioni
della ripolarizzazione all’ECG). Le sole alterazioni del ritmo
cardiaco sicuramente associabili ad una diagnosi di cardite reumatica
sono le turbe di conduzione atrio-ventricolare (dal semplice
allungamento del tratto PQ a forme di BAV più avanzato):
infatti gli autori di questo articolo hanno citato riferimenti
bibliografici nei quali o l’aritmia ventricolare era indotta da
blocco atrio-ventricolare (ref 2 e 3) o l’aritmia era
secondaria ad una severa disfunzione ventricolare da miocardite (ref
6) o, come si legge nella lettera di Frank Stuart (Arch Intern Med
1987;147(2):195) all’editore, presumibilmente in risposta
all’articolo di Freed MS (ref 5, citata), si trattava di un
ritmo giunzionale accelerato, aritmia ventricolare benigna che
riconosce un meccanismo elettrofisiologico completamente diverso e
che, per l’appunto, ci riporta al problema della funzione del
nodo atrioventricolare .
Anche la
febbre di per sé può provocare o accentuare una
instabilità elettrica del tessuto di conduzione cardiaco
giustificando l’extrasistolia o, in casi più rari,
aritmie ventricolari sostenute (Burashnikov et al. Circ Arrhythmia
Electrophysiol 2008;1:202-8).
La
diminuzione riportata nel caso specifico delle extrasistoli dopo
terapia con cortisone (da 26000 a 14000) rientra nella variabilità
spontanea delle extrasistoli, confermando il carattere poco specifico
di tale reperto e non può essere descritto come criterio ex
iuvantibus che conferma una ipotesi diagnostica di cardite. Inoltre
il bambino non avverte le extrasistoli, pertanto non si può
escludere che queste fossero presenti anche prima della malattia
infiammatoria.
Pertanto
credo che il caso interessante presentato come di molto probabile MR,
sulla base dei numerosi criteri minori di Jones, potrebbe avere nella
presenza delle extrasistoli ventricolari una semplice coincidenza,
probabilmente casuale, forse preesistenti alla malattia, ed
eventualmente accentuate come numero in presenza di febbre e stato
infiammatorio. Non si può pertanto desumere da ciò,
come gli Autori sottolineano, che l’extrasistolia ventricolare
sia con sicurezza una manifestazione (sia pure insolita, rara,
atipica) di cardite reumatica.
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S. Manieri, M.P. Mirauda, D. Salvatore, R. Abate, A. Scavone. Extrasistolia ventricolare e malattia reumatica: una coincidenza clinica o un’espressione di cardite reumatica incipiente? Medico e Bambino pagine elettroniche 2010; 13(5) [full
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