Rivista di formazione e aggiornamento di pediatri e medici operanti sul territorio e in ospedale. Fondata nel 1982, in collaborazione con l'Associazione Culturale Pediatri.
Ottobre 2006 - Volume IX - numero 8
M&B Pagine Elettroniche
Appunti di Terapia
I
vaccini nei pazienti con malattie del metabolismo
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
L'utilità
delle vaccinazioni nei bambini con malattie metaboliche è
ormai riconosciuta da tutti; tuttavia, trattandosi spesso di malattie
molto rare, è difficile nel singolo caso stabilire, sulla base
dell'esperienza acquisita, resa nota attraverso le pubblicazioni
scientifiche, se l'uso di uno o di un altro vaccino possa trovare
delle precauzioni o addirittura delle controindicazioni.
E'
quindi necessario partire da considerazioni generali per stabilire le
singole indicazioni, con il rischio di suggerire comportamenti non
sufficientemente documentati e provati.
E'
quindi con grande interesse che è stata accolta la
pubblicazione (Review Article) comparsa sul Pediatrics di
agosto 2006: Kingsley JD, Barman M, Chetterjee A, et al.
Immunizations for patients with metabolic disorders. Pediatrics
2006;118:e460-70.
Errori
del metabolismo degli aminoacidi e degli acidi organici
Gli
errori congeniti del metabolismo sono generalmente monogenici, di
tipo autosomico recessivo, causati da mutazioni che portano alla
sintesi di una proteina enzimatica non normale, e quindi poco o per
niente funzionante. I prodotti alterati che vengono formati e/o la
mancanza di una sostanza, essenziale per la sopravvivenza, possono
portare a stati di malattia, che possono andare da forme molto lievi
a forme letali. Le manifestazioni cliniche possono andare da forme
acutissime (catastrofiche) a forme croniche: la malattia può
includere ritardo di sviluppo psico-motorio, vomito persistente,
elevati livelli di ammoniemia, epatomegalia, odori anormali del
sudore o delle urine, insieme a una varietà di altri sintomi.
Un intervento precoce e un trattamento appropriato possono
minimizzare l'evoluzione della malattia fino a permettere a questi
pazienti una vita relativamente normale. Nella Tabella
1 sono riportate le raccomandazioni per l'immunizzazione di
alcuni dei disordini del metabolismo degli aminoacidi.
Difetto
enzimatico | Gene | Aspetti
fondamentali | Raccomandazioni
per le vaccinazioni |
Fenilchetonuria | Autosomico
recessiva, cromosoma 12, difetto del gene della fenilalanina
idrossilasi | Grave
ritardo mentale, se non trattata | Procedere
alle vaccinazioni del calendario, insieme al dosaggio della
fenilalanina |
Tirosinemia
ereditaria infantile (tipo I) | Autosomico
recessiva; cromosoma 15, difetto del gene della
fumaril-acetoacetato idrolasi umana | Insufficienza
a crescere, cirrosi epatica, porfiria epatica, sclerosi tubulare
renale, crisi neurologiche paralitiche | Se
è trattata con NTBC1 procedere all'applicazione
delle vaccinazioni secondo la schedula corrente |
Difetti
del ciclo dell'urea:
a)
iperammoniemia congenita
b)
intolleranza proteico-
lisinurica | Tutte
forme autosomico recessive (salvo l'ornitino transcarbamilasi);
ognuna ha un distinto locus genico
su
differenti cromosomi. Tutti interrompono la conversione dell'NH3
a urea.
Autosomico
recessiva; cromosoma 14; difetti del gene SLC7A7 | Irritabilità,
vomito, letargia, insufficienza a crescere, coma, ritardo mentale
nei sopravvissuti, in peggioramento dopo ogni episodio
Ritardo
mentale; insufficienza a crescere; malassorbimento intestinale;
alterazioni dei linfociti B e T | Il
rapporto rischio/beneficio è a favore della vaccinazione
nei sopravvissuti; è necessaria una stretta osservazione
per la comparsa di febbre e di anoressia
Procedere
alle vaccinazioni secondo la schedula corrente con monitoraggio
stretto dei livelli di ammoniemia |
Acidemia
organica:
a)
acidemia metilmalonica
b)
acidemia glutarica tipo I
c)
deficienza di olocarbossilasi sintetasi
d)
deficienza di biotinidasi | Autosomico
recessiva; cromosoma 6, difetti del gene metilmalonil CoA mutasi
Autosomica
recessiva; cromosoma 19; difetti del gene glutaril CoA
deidrogenasi
Autosomico
recessiva
Cromosoma
21: inizio neonatale; autosomica recessiva; cromosoma 3: inizio
tardivo nell'infanzia | Ritardo
psicomotorio; chetoacidosi; iperammoniemia; neutropenia associata
alle infezioni
A
volte asintomatica; scompenso neurologico; encefalopatia acuta;
segni extrapiramidali; ipoglicemia
Attività
convulsiva
Atassia;
ritardo mentale; alterazioni visive e auditive; acidosi
chetolattica; associazione con SCID2; candidasi
cutanea; infezioni respiratorie ricorrenti | Seguire
le vaccinazioni secondo la schedula corrente
Possono
insorgere encefalopatia acuta e scompenso metabolico dopo la
vaccinazione; vaccinare sotto stretta sorveglianza.
Se
la malattia è sotto controllo, si può procedere alle
vaccinazioni, eccetto che in pazienti con SCID, nei quali i
vaccini vivi sono controindicati.
Se
la malattia è sotto controllo, si può procedere alle
vaccinazioni, eccetto che in pazienti con SCID, nei quali i
vaccini vivi sono controindicati. |
1NTBC
= 2-(2-nitro-4-trifluorometil benzoil)-1,3-cicloesanedione
2SCID
= immunodeficienza combinata grave
Errori
congeniti del metabolismo dei lipidi
Questo
gruppo di malattie metaboliche comprende disordini dell'ossidazione
mitocondriale degli acidi grassi, errori del metabolismo e del
trasporto delle lipoproteine, disordini dei depositi dei lipidi e
attività anormali dei lisosomi e dei peroxisomi. Molti di
questi sono dei disordini silenti, che possono manifestare sintomi
clinici dopo molti anni e non sono soggetti a scompenso metabolico
acuto, mentre altri presentano episodi acuti che possono mettere in
pericolo la vita e che quindi richiedono precisazioni nei confronti
delle vaccinazioni (Tabella 2).
Difetto
enzimatico | Gene | Aspetti
fondamentali | Raccomandazioni
per le vaccinazioni |
Disordini
del catabolismo degli acidi grassi
Acil-CoA
deidrogenasi (MCAD) | Autosomica
recessiva; cromosoma 1p31; difetti del gene MCAD | Ipoglicemia;
vomito; letargia; encefalopatia; arresto respiratorio;
epatomegalia; convulsioni; apnea; arresto cardiaco; coma; morte
improvvisa; nelle forme croniche
sono
presenti disturbi dello sviluppo e del comportamento; stanchezza
muscolare cronica; insufficienza a crescere; paralisi cerebrale e
deficit di attenzione iperattività | Procedere
alle vaccinazioni secondo la schedula corrente; vaccinare contro
lo pneumococco |
Disordini
dei depositi di lipidi
Sindrome
di Zellweger | Autosomico
recessiva; cromosoma 12; difetti del gene PXR1 | Attività
convulsiva; alterazioni craniche; epicanto; morte spesso entro i
primi 3 mesi di vita | Procedere
all'applicazione completa della schedula corrente |
Adrenoleucodistrofia,
legata all'X | Crosomoma
X; legata all'X; difetto del gene ABCD-1 | Inizio
tardivo dei sintomi; disfunzione della corteccia surrenale;
demielinizzazione della sostanza bianca; i sintomi vanno da un
quadro clinico normale all'insufficienza surrenalica fino alla
paraparesi progressiva | I
pazienti hanno spesso ricevuto già molti vaccini prima
della diagnosi; dopo la diagnosi può essere continuata la
schedula vaccinale |
Gangliosidosi
GM1 | Autosomico
recessiva; cromosoma 3; difetti del gene della β-galactosidasi | Convulsioni
tonico-cloniche; deterioramento neurologico; epatomegalia;
anasarca; alterazioni visive; compromissione respiratoria | Procedere
alla schedula delle vaccinazioni, specialmente per proteggere il
b. dalle infezioni delle vie aeree superiori. Vaccinarlo contro lo
pneumococco |
Malattia
di Niemann-Pick A e B | Autosomico
recessiva; cromosoma 11; difetti del gene della sfingomielinasi | Neurodegenerazione;
epatosplenomegalia; pancitopenia; compromissione respiratoria;
alterata attività monociti/ macrofagi | Procedere
alla vaccinazione secondo la schedula, per fornire protezione dopo
la splenectomia e le infezioni respiratorie; vaccinare contro lo
pneumococco e il meningococco |
Leucodistrofia
metacromatica (a inizio infantile, giovanile e adulto) | Ausomico
recessiva; cromosoma 22; difetti del gene della arilsufatasi | Ipotonicità,
neurodegenrazione; convulsioni miocloniche; insufficienza a
crescere; problemi emotivi | Applicazione
completa della schedula delle vaccinazioni |
Malattia
di Krabbe (leucodistrofia con cellule globoidi) | Autosomico
recessiva; cromosoma 14; difetto del gene GALC | Degenerazione
progressiva neurocognitiva; attività convulsiva; rigidità
degli arti; compromissione respiratoria | I
pazienti hanno spesso ricevuto già molti vaccini prima
della diagnosi; dopo la diagnosi può essere continuata la
schedula vaccinale. Vaccinare contro lo pneumococco |
Errori
congeniti del metabolismo dei carboidrati
I 4
carboidrati che hanno un ruolo importante nel metabolismo sono:
glucosio, galattosio, fruttosio e glicogeno. Difetti nelle loro vie
metaboliche portano a differenti quadri clinici, che vanno da forme
asintomatiche a presentazioni letali (Tabella
3).
Difetto
enzimatico | Gene | Aspetti
fondamentali | Raccomandazioni
per le vaccinazioni |
Galattosemia
1 | Autosomico
recessiva; cromosoma 9; difetto del gene della
galattosio-1-fosfato o della uridil.transferasi (GALT) | Ittero
neonatale; cataratta; epatomegalia; vomito e insufficienza a
crescere | Procedere
alla vaccinazione completa |
Glicogenosi
tipo 1 | Autosomico
recessiva; cromosoma 11; difetti del gene della
glucosio-6-fosfatasi o della glucosio-6-fosfato translocasi | Ipoglicemia
neonatale; acidosi lattica neonatale; attività convulsiva
ipoglicemica; alterata funzione delle piastrine; il sottotipo 1b
ha in più ricorrenti infezioni batteriche, neutropenia e
insufficiente funzione dei monociti e dei neutrofili | Procedere
alla vaccinazione completa |
Aspartilglucosaminuria | Autosomico
recessiva; cromosoma 4; difetti nel gene della
aspartilglucosaminidasi | Infezioni
ricorrenti; ipotonia; degenerazione neurocognitiva; attività
consulsiva; compromissione respiratoria | Procedere
alla vaccinazione completa. Vaccinare contro lo pneumococco. |
Errori
congeniti del metabolismo delle purine e delle pirimidine
Le purine
e le pirimidine sono componenti essenziali di tutti i processi
biologici, perché esse forniscono i componenti fondamentali
sia dell'RNA che del DNA; esse agiscono come coenzimi per la
regolazione di molti metabolismi e come substrati per la traduzione
dei segnali cellulari. Le alterazioni del loro metabolismo possono
causare una varietà di sintomi complessi, che interessano
spesso il sistema nervoso centrale (ritardo psicomotorio) e
compromettono la respirazione (Tabella 4).
Difetto
enzimatico | Gene | Aspetti
fondamentali | Raccomandazioni
per le vaccinazioni |
Deficienza
di uridin-monofosfato idrolasi-1 (P5'N-1) | Autosomica
recessiva; cromosoma 7; difetti nel gene P5'N-1 | Anemia
emolitica; emoglobinuria; splenomegalia; ritardo psicomotorio | Procedere
alla vaccinazione completa. Vaccinare contro lo pneumococco e il
meningococco. |
Aciduria
orotico ereditaria (deficienza di uridin 5'-monofosfato (UMP)
sintetasi: | Autosomico
recessiva; cromosoma 3q13; difetti nel gene della UMP sintetasi | Ritardo
psicomotorio; anemia; leucopenia; anomalie dell'immunità
cellulo-mediata; midollo osseo megaloblastico | Procedere
alla vaccinazione completa. Può essere utile
successivamente valutare la risposta antigenica alla vaccinazione |
Deficienza
della adenilsuccinasi | Autosomica
recessiva; cromosoma 22; difetti nel gene della adenilsuccinasi
liasi | Ritardo
psicomotorio; convulsioni; aspetti autistici; distrofia muscolare;
compromissione respiratoria | Procedere
alla vaccinazione completa. Vaccinare contro lo pneumococco |
Deficienza
combinata della xantino-ossidasi e della solfito ossidasi
(deficienza del cofattore molibdeno) | Autosomica
recessiva; cromosoma 6; difetto nel gene per la biosintesi del
cofattore contenente molibdeno | Convulsioni
tonico-cloniche neonatali; ipotonia; progressione verso il ritardo
mentale grave; compromissione respiratoria | Procedere
alla vaccinazione completa. Vaccinare contro lo pneumococco |
Deficienza
dellas diidropirimidina deidrogenasi (DPD) | Recessiva
autosomica; cromosoma 1; difetti del gene DPD | Può
essere asintomatica; ritardo mentale; microcefalia; ipertonia;
convulsioni; compromissione respiratoria | Procedere
alla vaccinazione completa. Vaccinare contro lo pneumococco |
La
vaccinazione annuale contro l'influenza non è stata compresa
dagli autori nelle precedenti tabelle; tuttavia virtualmente tutti i
pazienti con malattie congenite del metabolismo possono giovarsi di
questa vaccinazione.
I vaccini
vivi attenuati contro l'influenza, come tutti i vaccini vivi
attenuati, sono controindicati quando il disordine metabolico
comporta una significativa immunodeficienza, come l'intolleranza
proteica lisinurica e la deficienza di biotinidasi. Ugualmente sono
controindicati i vaccini vivi attenuati, quando la compromissione del
sistema nervoso centrale non si sia stabilizzata.
Ovviamente
le conoscenze e le ipotesi sopra riportate possono essere completate
e arricchite nei prossimi anni, con il progredire delle conoscenze.
Quanto riportato tuttavia è un ottimo punto di partenza in un
campo fino a oggi completamente deserto.
Vuoi citare questo contributo?