Reazioni
cutanee ai farmaci (Parte prima)
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
Le
reazioni avverse cutanee ai farmaci (RACF) rappresentano la maggior
parte delle reazioni avverse ai farmaci nei bambini ospedalizzati.
Poiché gli esantemi virali sono comuni nel bambino, i clinici
spesso si trovano di fronte a un dilemma, quando il bambino venga
trattato con un farmaco: reazione al farmaco o infezione?
Spesso la
pressione dei genitori può concorrere a far sì che il
curante possa definire il bambino come “allergico” a un farmaco,
sospendendolo.
Questo
atteggiamento ha delle potenziali implicazioni nella cura successiva
di questo bambino.
In una
valutazione retrospettiva è stato osservato che l'80% delle
allergie ai farmaci beta-lattamici e sulfamidici e soltanto il 30%
dei casi collegati agli analgesici oppioidi erano di natura
allergica, sulla base della descrizione degli eventi. Ma in uno
studio su pazienti pediatrici che erano giunti in una clinica per
allergie, in seguito alla somministrazione di antibiotici, è
stato trovato che la reisposizione al farmaco in solo 8 casi/62 ha
prodotto manifestazioni cutanee allergiche (Huang SW e Borum PR, Clin
Pediatr (Filadelfia) 1998;37:601-7); in un'altra pubblicazione solo
nel 4% dei casi si trattava di vera allergia (Martin-Munoz F, et al.
J Ibvestig Allergol Clin Immunol 1999;9:172-7). Poiché
un'allergia “riconosciuta” rappresenta una controindicazione
per la prescrizione del farmaco e di quelli associati, una diagnosi
frettolosa può limitare in seguito l'uso del farmaco e può
costringere a usare molecole meno efficaci e magari più
tossiche e costose.
Lo scopo
di questo articolo è di proporre un atteggiamento ragionevole
per il riconoscimento di RACF nei bambini (Segal AR, Doherty KM,
Leggott J, Zlotoff B. Cutaneous reactions to drugs in children.
Pediatrics 2007,120:e1082-96).
Per
stabilire l'eziologia
Per
sospettare una reazione a un farmaco può essere utile:
- Che sia presente un ragionevole lasso di tempo dopo che il farmaco si sia diffuso ai liquidi dell'organismo
- Che vi sia il riconoscimento di una risposta a un farmaco sospetto
- Che vi sia un miglioramento dopo la sospensione del farmaco
- Che la reazione cutanea compaia di nuovo alla riesposizione al farmaco.
Una
reazione viene definita “probabile”quando risponda alle prime 3
affermazioni, ma non sia stata confermata da una nuova esposizione al
farmaco. Una reazione viene definita “possibile” quando risponde
solo all'affermazione 1. La maggior parte delle reazioni dei
bambini possono essere considerate come “associate” a un farmaco.
Va sempre
tenuto presente che le RACF nei bambini avvengono in connessione con
malattie virali o autoimmunitarie.
Descrizione
della reazione cutanea
Il
termine “esantema” (rash) non è specifico ed è
inadeguato. I tipi di esantema sono:
- Morbilliforme, perché assomiglia a quello del morbillo
- Scarlattiniforme, perché assomiglia a quello della scarlattina,
- Roseleiforme, perché assomiglia a quello della rosolia
- Varicelliforme, perché assomiglia a quello della varicella.
Una
descrizione adeguata della reazione deve descrivere la distribuzione,
la morfologia, la configurazione e la progressione.
Le
eruzioni maculo-papulari (morbillo, rosolia) sono costituite
comunemente da macule eritematose e da papule di 1-5 mm di diametro,
che possono fondersi l'una con l'altra in chiazze e placche
rispettivamente (vedi figura 1). L'eruzione può iniziare dal
collo, dal volto, dalla parte superiore del dorso e progredire
bilateralmente e simmetricamente agli arti Gli esantemi possono
essere comunemente accompagnati da prurito e da poca febbre. Quando
l'eruzione si risolve, la pelle usualmente desquama e
occasionalmente può lasciare delle aree d'iperpigmentazione
o ipopigmentazione
Figura
1. Rappresentazione schematica delle principali lesioni della
cute. (Harrison, 16° ed., 2005)
In
generale le RACF vengono divise in due categorie:
- Categoria A: comprendono gli effetti farmacologici conosciuti di un farmaco; essi sono dose dipendenti, predicibili, lievi o gravi come intensità e comprendono la maggioranza delle reazioni. In generale le manifestazioni reattive si trovano descritte nel foglietto illustrativo.
- Categoria B: al contrario le reazioni di questa categoria non sono dovute a un conosciuto effetto farmacologico, ma sono dose indipendenti (insorgono anche con dosi minime), non sono predicibili, sono spesso idiosincrasiche, sono spesso gravi e si riscontrano in una buona parte delle RACF dei bambini. Queste reazioni sono descritte come reazioni immunologiche da ipersensibilità (vera allergia), come pseudo-allergia e come reazioni idiosincrasiche.
5 comuni
RCAF nei bambini
a)
Eruzioni esantematose da farmaci
Si tratta
del tipo più comune di RACF nel bambino; in genere compare
all'improvviso dopo 5-14 giorni di trattamento. Dal 5 al 10% dei
pazienti trattati con ampicillina sviluppano un quadro di esantema
maculo-papulare (vedi Figura 2): questa frequenza aumenta
durante un'infezione virale. Il 95% dei pazienti con infezione da
virus di Epstein-Barr, trattati con ampicillina, sviluppa un esantema
maculo-papulare (vedi Figura 3).
Figura
2. Esantema maculo papulare
Figura
2. Reazione morbilliforme da amoxicillina
Il
trattamento prevede la sospensione del farmaco e l'uso di farmaci
di sostegno. Inizialmente gli antistaminici o i corticosteroidi
possono aiutare ad alleviare i sintomi più imponenti. La
citerizina può essere usata nei bambini di sei mesi o più.
Quando
l'eruzione si risolve, insorge spesso una desquamazione. Nei
bambini con colorazione delle pelle più accentuata, può
insorgere iperpigmentazione o ipopigmentazione postinfiammatoria.
Queste colorazioni si risolvono in un periodo di mesi o di anni:
vanno evitati i raggi solari e viene raccomandata una protezione.
(La
seconda parte sarà pubblicata sul numero di gennaio 2008)
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G. Bartolozzi. REAZIONI CUTANEE AI FARMACI (PARTE PRIMA).
Medico e Bambino pagine elettroniche 2007; 10(10)
https://www.medicoebambino.com/_farmaco_reazioni_cutanee_racf_allergia