C'è
un'iperprescrizione di farmaci contro il rigurgito?
Membro
della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo
per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it
Negli
anni 1998-1999 i lattanti con rigurgito rappresentavano il 14% dei
pazienti che affluivano a un centro specialistico di New Orleans
nella Lousiana: il 40% di questi lattanti assumeva farmaci contro la
malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD) e/o latti fortemente
idrolizzati. Negli anni 2006-2007, questo tipo di lattanti aveva
raggiunto il 23% di tutti gli accessi e il 90% di loro riceveva
farmaci anti-malattia da GERD e/ o formule fortemente idrolizzate.
Per
studiare questo incomprensibile aumento di prescrizioni è
stata condotta una ricerca per valutare la diagnosi e il trattamento
di lattanti con rigurgito persistente che giungevano a un servizio
pediatrico di gastroenterologia (Khoshoo V, Edell D, Thompson A,
Rubin M. Are we overprescribing antireflus? Medications for infahts
with regurgitation? Pediatrics 2007;120:946-9).
Sono
stati studiati 64 lattanti con rigurgito persistente, senza
alterazioni dello sviluppo neurologio, senza malattie sottostanti e
esposizione a fumo passivo. 44 di loro sono stati studiati per la
determinazione del pH esofageo.
Questi
erano i quadri clinici presentati dai bambini:
- 37 lattanti (57,8%) avevano solo rigurgiti
- 10 (15,6%) avevano rigurgiti e irritabilità
- 10 (15,6%) avevano rigurgiti e problemi alimentari
- 7 (10,9%) avevano rigurgiti e sintomi respiratori
La
maggior parte dei bambini (89%) cresceva alla velocità di
oltre 15 g al giorno. Il 40,6% dei lattanti assumeva oltre 120
kcal/kg. In molti venivano usate sostanze ispessenti (81,3%) e
farmaci antireflusso (90,6%). Una formula fortemente idrolizzata
veniva estensivamente usata (60,9%).
Solo 4
dei 44 studi del pH hanno mostrato reflussi acidi anormali; 42 di
questi 44 bambini stavano prendendo farmaci antireflusso.
Altre
eziologie erano:
- Stenosi ipertrofica del piloro: 4 casi
- Acidosi tubulare renale: 1 caso
La
sospensione dei medicamenti non comportò un peggioramento dei
sintomi nella maggior parte dei lattanti, sottoposti a pH-metria..
Viene
concluso che la maggior parte dei lattanti che assumevano farmaci
antireflusso non avevano il quadro classico della GERD. Meno del 20%
dei bambini aveva una patologia sottostante per spiegare il quadro
clinico, come un vero GERD, una stenosi ipertrofica del piloro o una
acidosi tubulare renale.
Vi sono
varie ragioni che possono aver indotto all'uso precoce di farmaci
antireflusso:
- Mancanza di esecuzione di esami semplici per la diagnosi di GERD da parte del pediatra di famiglia, più pronto all'uso di farmaci specifici;
- Ansietà dei genitori per la persistenza dei sintomi con conseguente propensione all'uso di farmaci;
- Atteggiamento aggressivo delle Aziende produttrici di farmaci anti-acidi che ha condotto a un difetto di diagnosi differenziale fra reflusso gastro-esofageo e malattia da reflusso gastro-esofageo.
E'
risultata evidente durante lo studio un'alterazione della
percezione da parte dei genitori del volume del rigurgito del loro
bambino: questa alterazione ha portato a esagerare la quantità
del rigurgito che è stato amplificato di 5-6 volte (5 ml di
rigurgito sono stati valutati come 30 ml). Per un lattante con
rigurgito persistente, senza bandiere rosse (scarso accrescimento,
pianto eccessivo, irritabilità, problemi alimentari,
raucedine, tosse cronica, disturbi del sonno o ematemesi) il medico
deve insistere con i genitori per un atteggiamento conservativo
(lieve ispessimento degli alimenti, posizione corretta, evitare il
fumo di sigaretta, prova con una dieta ipoallergica) al fine di
ridurre l'ansia dei genitori.
Considerazioni
personali
Quanto
sta accadendo oggi per il reflusso gastro-esofageo mi fa venire in
mente quanto accadeva una ventina di anni fa per le infezioni delle
vie urinarie: anche allora distruggevamo le diagnosi con una
frequenza quattro volte superiore a quella di porre nuove diagnosi.
Oggi è
frequentissimo incontrare un lattante di qualche mese, che ha un
normale reflusso acido, mangia volentieri, cresce bene, ha un ottimo
sviluppo psico-motorio, ma viene trattato con miscele ispessenti e
con farmaci, detti antireflusso, come la ranitidina e l'omeprazolo.
Sono questi, farmaci di alto profilo, efficaciper specifiche
indicazioni, che hanno cambiato in senso favorevole la vita di un
numero elevatissimo di persone con problemi esofago-gastrici, ma che
hanno poco o nessun effetto sul semplice rigurgito del lattante.
Ci si
dimentica, nel momento in cui sono prescritti questi farmaci, della
differenza sostanziale che esiste fra reflusso semplice e GERD e
come, spesso, basta dare un semplice consiglio sulla posizione
anti-reflusso per ottenere immediatamente un miglioramento come
qualità e come frequenza dei rigurgiti. I genitori si
preoccupano di questa emissione più o meno frequente di
rigurgito e sono portati a considerarle come più grandi di
quanto in effetti non siano: 5 ml di rigurgito (un cucchiaino)
vengono giudicati come 30 ml (due cucchiai grandi).
I curanti
italiani, a differenza di quelli citati nella pubblicazione, qualche
esame lo chiedono prima di prescrivere farmaci, ma chiedono un esame,
che, secondo il parare di grandi specialisti, non è utile per
la diagnosi di GERD: l'indagine ecografica. I servizi la eseguono
quanto richiesto e le diagnosi di reflusso si sprecano.
Queste
situazioni sono talmente frequenti che ritengo utile un formale
richiamo a livello nazionale. Qualche mese fa ho ascoltato una
brillante presentazione, che il prof. Ventura di Trieste ha tenuto a
Perugia sull'argomento e le sue conclusioni sono molto vicine a
quelle riportate nella pubblicazione e che ho commentato. A Pisa ho
sentito anche il prof. Cucchiara arrivare a conclusioni simili. Forse
spetta proprio alla Società Italiana di Gastroenterologia
Pediatrica di esprimere il proprio parere in proposito.
Vuoi citare questo contributo?
G. Bartolozzi. C'è UN'IPERPRESCRIZIONE DI FARMACI CONTRO IL RIGURGITO?.
Medico e Bambino pagine elettroniche 2007; 10(10)
http://www.medicoebambino.com/_farmaci_rigurgito_lattanti_reflusso_gerd